Aksial spondyloartritt- diagnostikk og behandling

Hilde Stray | okt 2018 | Revmatologi |

Hilde Stray
overlege, spesialist i revmatologi,
Haugesund Sanitetsforenings
Revmatismesykehus

Aksial spondyloartritt er en mangesidig kronisk sykdom som forårsaker inflammasjon og osteoproliferative forandringer i vertebralcolumna (spondylitt) og/eller iliosakralledd (sakroiliitt), i tillegg ekstraspinale manifestasjoner fra øye, tarm, hud/slimhinner og hjerte. Den er assosiert med HLA B 27.

Billeddiagnostikk gjør det mulig å klassifisere pasientene inn i gruppene ankyloserende spondylitt (AS), også kalt radiografisk axial spondyloartritt (r-axSpA), eller non-radiografisk axial spondyloartritt (nr-axSpA). Billedmodalitetene illustrerer og gjenkjenner de ulike stadiene i sykdommen fra inflammasjon til sekundær strukturell skade, særlig i spina og IS-ledd. Det er en generell enighet om at subpopulasjonene radiografisk axSpA og non-radiografisk axSpA representerer et spektrum av den samme lidelsen, at begge undergruppene opplever den samme sykdomsbyrden og responderer likt på TNF-hemmer.

Det er derfor ønsket at man skal nytte begrepet axial spondyloartritt om hele sykdomsgruppen. Vi kaller tilstanden perifer spondyloartritt (pSpA) dersom symptomer fra perifere ledd dominerer. 10-20 % av pasienter beveger seg fra å ha en non-radiografisk til radiografisk sykdom. Andre kan vise seg å gå i spontan remisjon. Langt komne funn av strukturelle forandringer er forbundet med nedsatt funksjon og innskrenket bevegelighet i ryggen.

Diagnose
Axial og perifer SpA forårsaker kroniske, gradvis innsettende, ofte nattlige, vekslende gluteale og/eller mer høytsittende rygg- og thorakale smerter. Mange opplever tilstivning av thorax/columna i hvile og ulike grader av aktivitetslindring. Symptomene varierer i intensitet. Andre muskel- og skjelettmanifestasjoner er inflammasjon costovertebralt, manubriosternalt, sternoclavikulært, costokondralt, entesitt i ekstraspinale enteser, perifer artritt og daktylitt. Fremre uveitt, inflammatorisk tarmlidelse, psoriasis og mukokutane lesjoner kan opptre som ekstraartikulære manifestasjoner. CRP/SR kan være forhøyet.

Når det er moderat til høy klinisk mistanke om spondyloartrittsykdom, øker en positiv HLA B 27 sannsynligheten for sykdom. RF, antiCCP og ANA er negative. Vi er avhengige av MR rygg/IS-ledd for å stille diagnosen i tidlig sykdomsfase. Røntgen viser sekundære strukturelle skjelettforandringer i senere sykdomsfaser, men ikke alle utvikler dette. Ultralyd er nyttig for å sikre funn av perifere artritt- og ente-
sitt-plager og i differensialdiagnostisk øyemed.

Hva sier dagens terapianbefalinger?
I henhold til ASAS-EULARs anbefalinger fra 2016 er prinsipper om fler-/tverrfaglighet, Treat-to-Target (T2T) og individualisert behandling viktige. Behandlingen skal skje i samråd med pasienten, inneholde både farmakologiske og ikke-farmakologiske prinsipper og ha som mål å få god kontroll over inflammasjon og symptomer. Videre skal den forsøksvis forebygge progressiv strukturell skade, opprettholde/normalisere funksjon og sosial deltakelse. Kostnader skal betraktes.

Det siste tiåret har biologiske medikamenter som TNF-hemmer og IL-17-hemmere representert et gjennombrudd i behandlingen av pasienter med AS/axSpA ved å redusere symptomer og funn. Derimot har man så langt ikke klart å vise at noen av dagens brukte medikamenter har evnen til å bremse radiografisk progresjon med sikkerhet. Mange potensielle risikofaktorer er derimot antatt å ha betydning, som røyking, høye CRP-verdier, tilstedeværelsen av syndesmofytter ved baseline, lavdose NSAIDs, høy Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) og ulike biomarkører (VEGF, calprotectin, adipokiner).

Noen har ytret bekymring hva gjelder overbehandling med TNF-hemmer hos pasienter med non-radiografisk SpA. I Europa stilles det krav til objektive sykdomsmål som positiv CRP, aktivitetstegn på MR rygg og ASDAS > 2,1 før oppstart med slik behandling. I USA er det kun AS-gruppen som får prøve ut TNF-hemmer.

Jeg har nå valgt å ta med de øvrige europeiske terapianbefalingene og ved enkel stjernesetting angitt evidensgrad på hver anbefaling. Disse er som kjent basert på tilgjengelig vitenskapelig materiale og ekspertuttalelser. Jo sterkere evidens, jo viktigere er det at pasient/lege følger dem:

(*) Begrenset evidens 

(**) Noe evidens 

(***) Moderat evidens 

(****) Sterk evidens

• Behandling av axSpA skal skreddersys ut fra symptomer, tegn og individuelle karaktertrekk hos hver pasient *
Siden aksial spondyloartritt kan ramme ulike personer forskjellig, er det viktig med indivduell behandling. Revmatolog vurderer sykdomsutbredelse (rygg, ledd, øye, tarm) og hvilke komorbiditeter, psykologiske og/eller sosiale faktorer som kan ha innvirkning på valg av behandling.

• Monitorering av pasienter med axSpA bør inkludere pasient-rapporterte utfall (ASDAS), kliniske- og laboratoriefunn og billedtaking. Kontrollhyppigheten individualiseres avhengig av symptomer, alvorlighetsgrad og igangsatt behandling *
Røntgen bør ikke tas hyppigere enn hvert 2. år. Hvor ofte annen monitorering skal gjøres er avhengig av personlige forhold.

• Det bør settes behandlingsmål *
Målet skal vurderes og settes i fellesskap mellom pasient og revmatolog. Alle personlige forhold skal tas i betraktning. Så snart behandlingen er igangsatt, skal pasienten bli kontrollert regelmessig for å se om målet er nådd. Alle pasientene vil komme til å ha ulike mål.

• Pasienten bør få sykdomsopplæring ***, bli oppfordret til regelmessig fysisk aktivitet*** og røykeslutt *; fysioterapi **** bør vurderes
Opplæring kan bidra til å forstå sykdommen. God og sunn livsstil vil ikke skade og kan være fordelaktig. Å gjøre treningsøvelser hjemme kan redusere mengden symptomer. Det er bevist at røyking kan bidra til å forverre inflammasjonen og sykdommen.

• NSAIDs er førstevalget ved smerter og stivhet
Hvis NSAIDs virker, og pasienten får symptomer dersom han/hun slutter med dem, kan de brukes kontinuerlig. ****

• Smertestillende som paracetamol og opioid-(liknende)medikamenter, kan vurderes dersom pasienten fortsatt har smerter på tross av pågående behandling, eller dersom det er andre grunner til at annen behandling ikke kan nyttes *
Andre medisiner for axSpA bør prøves ut først.

• Steroidinjeksjoner i ledd*** med artritt kan vurderes, men pasienter med axSpA bør ikke motta langtidsbehandling med perorale steroider *
Noen pasienter kan ha nytte av en kortvarig kur med høydose steroider*

• Dersom sykdommen kun sitter i ryggen, skal pasienten normalt sett ikke behandles med syntetisk(cs)DMARD; Salazopyrin EN tbl kan vurderes ved perifere artritter ****
Methotrexat, Salazopyrin EN og Leflunomid virker ikke godt nok på axial inflammasjon.

• Biologisk(b)DMARDs bør vurderes ved vedvarende høy sykdomsaktivitet på tross av konvensjonell behandling; nåværende praksis er å starte med en TNF-hemmer ****

• Dersom en TNF-hemmer ikke har effekt, kan revmatolog vurdere å bytte til annen TNF-hemmer*** eller til et annen bDMARD, interleukin(IL)-17-hemmer ****
Hvert medikament bør nyttes i minst 3 måneder før man vurderer effekten av det.

• Dersom pasienten oppnår vedvarende remisjon, kan det vurderes å trappe ned på bDMARDs ved å redusere dosen eller forlenge intervallet mellom hver dose
En eventuell nedtrapping bør skje sakte og i samråd med revmatolog.

• Hofteprotese kan vurderes ved sekundær hofteleddsartrose dersom denne er svært symptomgivende med smerter eller nedsatt funksjonsnivå; ved uttalt deformitet i ryggen på grunn av axSpA kan ryggkirurgi vurderes

• Dersom det er en uventet forverring i sykdoms- og smertebildet eller dersom igangsatt behandling ikke virker, skal revmatolog vurdere annen årsak til dette enn inflammasjon ved bruk av bildediagnostikk (rtg/CT/MR)

KONKLUSJON

Mye tyder på at klinisk remisjon (ASDAS < 1,3) som følge av god anti-inflammatorisk medikasjon kan føre til non-progresjon av strukturelle funn og dermed er et godt T2T-mål og videre mål på bedret fysisk funksjon. Anbefalingene viser likevel at behandlingen av pasienter med axSpA er mangfoldig og differensiert. Det er derfor mye som gjenstår hva gjelder oppnåelse av vitenskapelig kunnskap og evidens og videre de beste rådene vi kan gi pasientene våre.

Interessekonflikter: Ingen