Atopisk eksem – konvensjonell behandling

Cato Mørk | okt 2018 | Dermatologi |

Cato Mørk
hudlege, dr.med.,
Akershus hudlegesenter

Atopisk eksem (AE) er en kronisk/residiverende, kløende hudsykdom med tørr hud og eksem. Den forekommer ofte i familier med andre atopiske sykdommer som allergisk rhinitt, astma og matallergi.

Sykdommen er genetisk betinget og påvirkes av flere miljøfaktorer. AE karakteriseres av en abnorm immunrespons med initial økt Th2-cellerespons og økt IgE-produksjon; økt produksjon av inflammatoriske mediatorer; svekket hudbarriere; ubalanse i hudens mikrobiom med kolonisering av S.aureus og Malassezia sp. med økt tendens til hudinfeksjoner.

Det finnes ingen kurativ behandling. Vi kan ikke endre pasientens konstitusjonelle, sensitive og tørre hud. Gjennom adekvat symptomatisk behandling kan vi imidlertid behandle eksemet og symptomene effektivt. Manglende etterlevelse av iverksatt antiinflammatorisk behandling og bruk av komplementære/alternative behandlinger er ofte forklaringen på manglende sykdomskontroll. Ved intensivert antiinflammatorisk behandling kan eksemet gå i remisjon og plagene forsvinne, men vil alltid kunne trigges av ulike miljøfaktorer.

Målet med behandling er symptomlindring og dempet sykdomsaktivitet på lang sikt. Dette krever informasjon og opplæring for å akseptere og forstå AE, øke motivasjonen for behandling og ta ansvar for egen sykdom slik at livskvaliteten bedres. Det er ofte fornuftig med en holistisk, multidisiplinær tilnærming. Eksemskoler (eksemskolen.no) og hospitalisering med pasientopplæring og psykisk støtte kan derfor være nyttig. I møte med pasienten er det viktig å fokusere på hva pasienten selv opplever som sitt problem, for eksempel kløe, søvnproblemer, allergi, klissete lokalbehandling, arbeids-/tidkrevende behandling, redsel for kortison eller antibiotika eller om de gjør noe galt.

Generelle tiltak
Fuktighetskremer, med lite potensielle kontaktallergener, skal brukes minst to ganger daglig for å bedre barrierefunksjonen og for å gjøre huden mindre følsom for irritanter. Det er økende evidens for at fuktighetskremene reduserer behovet for annen inflammatorisk behandling på kort og lang sikt. Bruk gjerne fuktighetskremene umiddelbart etter bad/dusj. Ved aktivt eksem kan fuktighetskremene irritere. Gi da antiinflammatorisk behandling først. Bruk av fuktighetskrem alene kan øke risikoen for hudinfeksjon. Mange av tubene/krukkene er kontaminert med bakterier (> 50 %), opptil 25 % med S.aureus. Oppbevar derfor fuktighetskremene i kjøleskap, bruk pumpeflasker, unngå direkte kontakt med hendene og ikke del krukkene med andre. Noen fuktighetskremer er tilsatt antiinflammatoriske substanser og kalles ”emollient plus”. Bruk av fuktighetskremer fra fødsel kan muligens forsinke/hindre AE og andre atopiske sykdommer i en populasjon med høy risiko for AE (den atopiske marsjen).

Overdreven hygiene med hyppig vask og bruk av irriterende såper kan forverre eksemet. Det anbefales rengjøring av huden med korte (5 minutter) dusjer/bad i lunkent vann (27-30 oC), gjerne til-satt olje på slutten av bad/dusj. Bruk lite såpe og sjampo, gjerne pH-nøytrale, som skylles godt av. Bruk gjerne såpesubstitutter. Mekanisk rengjøring er trolig viktigere enn bruk av antiseptiske tilsetningsstoffer. Høy/lav temperatur, svette og vind kan også forverre kløe og eksem.

Informer pasienten om fysiske (ull, syntetiske stoffer, grove fibre), kjemiske (syre, blekemidler, vann, oppløsningsmidler) eller biologiske (allergener, mikrober) substanser som kan irritere den sensitive huden. Dette er relevant ved yrkesveiledning. Bruk klær av tekstiler som er behagelig mot huden (bomull, silke, sateng). Antiseptiske tekstiler er av begrenset verdi.

Unngå, hvis mulig, kontakt med klinisk relevante allergener. En negativ prikktest eller spesifikk IgE vil som regel utelukke allergi. Positive tester må fortolkes av en erfaren spesialist. Luftveisallergener, som pollen og husstøvmidd, kan forverre AE på hudeksponerte områder, og reduksjon i eksponering for disse allergenene kan være aktuelt hos noen pasienter.

Eksponering for katt er en risikofaktor for AE hos barn, i motsetning til hund. Ved påvist katte- og hundeallergi anbefales eliminasjon. Ved påvisning av allergi overfor kontaktallergener som parfyme, topikale steroider, konserveringsmidler og nikkel bør disse elimineres.

Det påvises matvareallergi hos 50 % av barn med alvorlig AE. Relevansen av disse reaksjonene kan belyses med provokasjonstester, eller aller helst dobbelt-blindede placebo-kontrollerte tester. De vanligste allergenene som kan forårsake forverring av AE hos barn (30 %), er kumelk, egg, peanøtt, hvete, soya og nøtter. Pollen-assosierte matvareallergier (kryssallergi) kan forekomme i alle aldre. Det er generelt sett ingen langtidsstudier som støtter bruk av eliminasjonsdietter til barn med AE. Provokasjonstester kan gjøres etter 1-2 år med eliminasjon for å vurdere betydningen av eliminasjonen. Det er mulig at normalkost i første leveår bidrar til toleranseutvikling og beskytter mot AE. Brystmelkernæring anbefales inntil 4 måneder. Betydningen av pre- og probiotika for å hindre og bedre AE er usikker.

Antiinflammatorisk behandling
• Topikal behandling
Behandlingen kan være reaktiv, det vil si slå ned kløe/eksem så fort det kommer med et antiinflammatorisk preparat med tilstrekkelig styrke som slår ned symptomer og utslett til det forsvinner, og/eller proaktiv, det vil si smøring et par ganger i uken på tidligere affisert hud som vedlikeholdsbehandling for å hindre ny eksemaktivitet. Det er evidens for at proaktiv behandling med topikale steroider i minst 20 uker er sikkert og effektivt. Ved akutt, hissig AE kan våtbandasje i noen dager virker raskere. En applikasjon daglig er vanligvis tilstrekkelig, eventuelt 2 x daglig kortvarig ved kraftige eksaserbasjoner med akutt, erosivt og væskende eksem. Det reduserer også forekomsten av bivirkninger. Smør til eksemet er avglattet. Frykt for bivirkninger er utbredt og medfører gjerne underbehandling.

• Topikale steroider 
Topikale steroider (TCS) er førstevalg i behandlingen av AE. Smør proaktivt, start tidlig og bruk intensivt. TCS inndeles i 4 grupper basert på styrken, mild (gruppe 1), moderat (gruppe 2), sterk (gruppe 3) og ekstra sterk (gruppe 4). Eksemets alvorlighetsgrad og lokalisasjon er viktig for valg av gruppe. Gruppe 1-2 brukes ved mild AE og gruppe 2-4 på moderat til alvorlig AE. Mengden påført krem/salve er definert ved fingertuppenhet. En fingertuppenhet er mengden krem som presses ut av en standard tube med 5 mm diameter åpning på pekefingertuppen til en voksen. Dette tilsvarer 0,5 g og er nok til å behandle et område på to voksne håndflater. Smør derfor tykt, lenge og med god samvittighet.

Det er viktig å bruke potente TCS i den akutte fasen, på lichenifisert eksem og palmoplantart eksem. Det vil bidra til rask eksemkontroll og færre steroidbivirkninger på sikt. Okklusjonsbehandling kan også være aktuelt. En viss forsiktighet må utvises i ansikt og intertriginøse områder. Kronisk lichenifisert hud blir tynnere når den behandles effektivt. Dette er sjelden uttrykk for hudatrofi, men tegn på at huden normaliseres. Depigmenterte flekker ved kronisk eksem er sjelden uttrykk for steroidbivirkning, snarere at eksemet er tilhelet med postinflammatorisk hypopigmentering. Intensiteten i behandlingen bør ikke reduseres før kløen og eksemet er under kontroll.

Ved superinfeksjon med S.aureus produseres super-antigener som øker ekspresjonen av alternative steroidreseptorer som ikke binder TCS. Det kan medføre steroidresistens. Langvarig behandling med sterk TCS kan i sjeldne tilfeller medføre hudatrofi, strekkmerker og ektatiske kar. Ved riktig bruk er ikke dette noe problem. Risikoen for utvikling av glaukom og katarakt er liten ved smøring på øyelokk.

• Topikale calcineurinhemmere
Topikale calcineurinhemmere (TCI), tacrolimus og pimecrolimus er en alternativ topikal antiinflammatorisk behandlingen ved AE på områder med tynn hud. TCI har ikke de bivirkningene som kan ses ved TCS. De er godkjent for bruk på barn > 2 år, det er begrenset med studiedata for bruk på barn < 2 år. Tacrolimus salve har en antiinflammatorisk effekt tilsvarende gruppe 2 TCS, pimecrolimus krem er mindre potent. TCI er spesielt egnet for behandling av ansikt, intertriginøse områder og anogenitalregionen.

De vanligste bivirkningene ved TCI (særlig tacrolimus og i mindre grad pimecrolimus) er en brennende følelse i huden de første dagene av behandlingen, særlig hvis eksemet er hissig. Eksemet kan da også forbigående bli verre. Ved akutte forverringer bør man først smøre TCS for å roe eksemet, deretter TCI. TCI gir ikke hudatrofi, glaukom eller katarakt eller økt risiko for lymfom eller non-melanom hudkreft. Det anbefales allikevel solbeskyttelse under TCI-behandling da det er økt risiko for hudkreft ved bruk av ciklosporin. Det er ingen øvre grense for hvor lenge behandlingen kan brukes.

Fototerapi
Nesten alle pasienter med mild-moderat AE blir bra (74 %) eller bedre (16 %) om sommeren ved soleksponering. UV virker immunosuppressivt, immunmodulerende, antiinflammatorisk og kløedempende.

Smalspektret UVB (311-313 nm) er det som hoved-sakelig brukes i Norge på grunn av god effekt/risikoprofil. I Europa er det også bruk av medium doser UVA-1 (340-400 nm). De har omtrent samme effekt og har bedre effekt enn bredbånds-UVB (280-320 nm). Høydose UVA1 er mer effektiv ved alvorlig AE. Det er en liten gruppe pasienter som har god respons på bredbånds UVB, og som tolererer smalsprektret UVB dårlig. All UV-behandling har en teoretisk økt risiko for hudaldring og hudkreft, best dokumentert for PUVA. Ingen studier har vist økt risiko for hudkreft ved bruk av smalspektret UVB og medium dosert UVA1. Fototerapi brukes særlig på kronisk, lichenifisert AE med kløe hos voksne og ungdom, sjelden på prepubertale barn, men er ikke kontraindisert hos dem. Ved hissig eksem må det ofte kombineres med TCS og fuktighetskremer initialt da lysbehandlingen i slike tilfeller kan forverre AE. PUVA bør brukes med stor forsiktighet ved tidligere bruk av ciklosporin på grunn av risiko for non-melanom hudkreft.

Systemisk behandling
• Systemiske steroider
Systemiske steroider er utdatert, men kan brukes i korte kurer (opptil 1 uke) ved akutte og svære eksaserbasjoner hos voksne (0,2-0,5 mg/kg). Det bør ikke gis til barn.

• Ciklosporin
Ciklosporin (CsA) har raskt innsettende effekt og er velegnet for akutte forverringer, men kan også brukes til pasienter med alvorlig og terapiresistent sykdom over en begrenset periode (4-5 mg/kg/d) eller over lengre tid (2,5 mg/kg/d) dersom det ikke er medisinske kontraindikasjoner. Lavest mulig dose og kortest mulig behandlingstid tilstrebes, max 2 år, helst 3-6 måneder. CsA kan benyttes av barn og voksne. Doseringen nedtrappes med 0,5-1 mg/kg/d hver annen uke ved oppnådd remisjon. Det er viktig å monitorere nyrefunksjon og blodtrykk. Konsentrasjonsmålinger er vanligvis ikke indisert. Det er viktig med effektiv solbeskyttelse, og behandlingen bør ikke kombineres med fototerapi. CsA er ikke teratogent.

• Azathioprin
Azathioprin (AZA) kan være en god langtidsbehandling ved uttalt og terapiresistent AE. Startdosen er gjerne 50 mg/d (barn 25-50 mg/d). Vedlikeholdsdosen er 1-3 mg/kg/d avhengig av thiopurin metyltransferasenivå. Behandlingseffekten kommer vanligvis etter 8-12 uker, og effekten varer i vel 3 måneder etter seponering. Preparatet bør ikke kombineres med lysbehandling, og det anbefales god solbeskyttelse på grunn av økt risiko for hudkreft.

• Mycophenolat mofetil
Mycophenolat mofetil (MMF) har liten toksisitet og gis i dosering 3 g/d hvis CsA er kontraindisert eller har manglende effekt til barn og voksne. MMF er teratogent.

• Methotrexat
Methotrexat (MTX) er også aktuell langtidsbehandling. Effekten kommer etter 8-12 uker, og effekten varer i ca. 12 uker etter seponering. MTX benyttes i samme eller litt lavere dose enn ved psoriasis (5-15 mg/uke, max 25 mg/uke. MTX er teratogent.

• Allitretinoin
Allitretinoin kan benyttes ved atopisk håndeksem som ikke responderer tilfredsstillende på adekvat TCS-behandling. Preparatet er teratogent.

Antimikrobielle midler
Korte kurer med systemiske antibiotika er sjelden nødvendig, men kan benyttes ved klare tegn på klinisk og utbredt superinfeksjon. Bruk av TCS og TCI reduserer S.aureus-koloniseringen. Topikal antiseptisk behandling (kremer og bad) kan vurderes ved kliniske tegn til superinfeksjon samt behandlingsresistent, kronisk AE. 90 % av AE-pasientene er kolonisert med S.aureus. S.aureus frigjør superantigener som fremmer inflammasjon og alternative steroidreseptorer med utvikling av TCS-resistens. Ved mang-lende respons på TCS og TCI kan det derfor være indisert med bruk av antiseptiske midler, men generelt er det ikke evidens for bruk av disse på klinisk ikke-infisert AE.

Eczema herpeticum, der herpesvirus spres i eksemet, er en sjelden og alvorlig komplikasjon. Det krever antiviral behandling med acyclovir eller valacyclovir. Effekten av lokale eller systemisk imidazolpreparater ved ”head and neck dermatitis” er varierende, ikke sjelden skuffende. Behandlingen kan vurderes ved IgE sensiblisering mot Malassezia spp.

Kløestillende behandling
Kløen behandles best med adekvat antiinflammatorisk behandling. TCS anbefales ved akutte eksaserbasjoner. TCI kan bruke for å behandle kløe inntil eksemet har blitt bra. Det er svært begrenset evidens for bruk av antihistaminer mot kløe ved AE. Effekten er svak eller ikke tilstede. Sederende antihistaminer kan gi søvnforstyrrelser hos barn. De kan eventuelt forsøkes hvis TCS og fuktighetskremer ikke virker tilstrekkelig godt. Fototerapi kan lindre kløe.

KONKLUSJON

De generelle tiltakene gjelder for alle pasienter. Ved mild AE anbefales reaktiv behandling med TCS klasse 2 og/eller TCI for barn og voksne. Ved moderat sykdom kan man legge til proaktiv behandling med TCS klasse 2-3 og/eller TCI, våtbandasjer, smalspektret UVB og psykososial støttebehandling. Ved alvorlig AE er det aktuelt med hospitalisering og systemisk immunmodulerende behandling med CsA, MTX, AZA, MMF. Hos voksne kan korte kurer med systemiske steroider og PUVA vurderes. Alitretinoin er aktuelt ved terapiresistent atopisk håndeksem.