Bruk av orale antikoagulanter ved atrieflimmer 2010-2015

Bruk av orale antikoagulanter ved atrieflimmer 2010-2015

Lars Kjerpeseth | des 2017 | Diabetes / Hjerte-Kar | Fastleger |

Lars Kjerpeseth
stipendiat,
Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie,
NTNU

Warfarin var lenge eneste tilgjengelige orale antikoagulant for slagprofylakse ved atrieflimmer. De siste årene har flere direkte virkende orale antikoagulasjonsmidler (DOAK) blitt godkjent for non-valvulær atrieflimmer. I 2011 fikk dabigatran (Pradaxa®) og rivaroxaban (Xarelto®) markedsføringstillatelse for denne indikasjonen, i 2012 apixaban (Eliquis®), og i 2016 kom edoxaban (Lixiana®) på det norske markedet.

I en studie publisert i European Journal of Clinical Pharmacology har vi sett nærmere på bruken av warfarin, dabigatran, rivaroxaban og apixaban ved atrieflimmer i Norge mellom 2010 og 2015.1 Fra Reseptregisteret fikk vi data om alle resepter for oral antikoagulasjon som ble hentet ut i Norge i perioden, sammen med blant annet kjønn, alder og pseudonymert fødselsnummer. Vi brukte refusjonskode for atrieflimmer/-flutter som indikasjon. Insident/ny bruk ble antatt om personen ikke hadde hentet ut oral antikoagulasjon på minst ett år.

129 285 personer hentet ut warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban for atrieflimmer minst én gang i oppfølgingstiden. Vi så en økning i prevalente og nye brukere av oral antikoagulasjon hvert år. Totalt økte antallet nye brukere fra 9 757 i 2010 til 16 741 i 2015 og prevalente brukere fra 52 057 i 2010 til 83 706 i 2015, noe som tilsvarer henholdsvis 60 % og 50 % økning justert for folketallet ≥18 år. Den relative økningen var større for kvinner enn for menn.

Vi så en markant økning i andelen av nye brukere som fikk dabigatran og rivaroxaban da disse preparatene fikk forhåndsgodkjent refusjon i januar 2013. Mens bruken av rivaroxaban holdt seg stabil videre, avtok bruken av dabigatran etter hvert – det var faktisk det minst forskrevne til nye brukere i 2015. Bruken av apixaban økte gradvis etter at det fikk forhåndsgodkjent refusjon i juni 2013, og det ble i løpet av 2014 det dominerende legemiddelet til nye brukere. Forskrivning av warfarin avtok med DOAK-enes inntreden – rundt halvparten av de prevalente brukerne sto på warfarin i 2015.

En økning i andelen atrieflimmerpasienter som antikoaguleres kan være en mulig forklaring på trendene vi ser. I 2010 ble CHA2DS2-VASc introdusert i de europeiske retningslinjene.2 Indikasjonen for antikoagulasjon ble dermed utvidet til å gjelde flere atrieflimmerpasienter, siden færre pasienter klassifiseres til lav slagrisiko med CHA2DS2-VASc enn med CHADS2.3 I de europeiske retningslinjene fra 2012 forsvant også acetylsalisylsyre som en opsjon til pasienter med lav eller moderat slagrisiko.4 En dansk registerstudie viste at for pasienter nylig diagnostisert med atrieflimmer på sykehus har andelen som får forskrevet antikoagulasjon økt fra 40-50 % før 2010 til 65 % i juni 2015.5 Størst var økningen for kvinner og pasienter >75 år med høy slagrisiko.

Vi vil trolig se en fortsatt økning i forskrivninger av DOAK. I de norske retningslinjene gis nå DOAK en generell forrang over warfarin som medisinsk slagprofylakse.6 I tillegg er begrepet non-valvulær atrieflimmer blitt utvidet slik at DOAK kun er kontraindisert ved mekanisk hjerteklaff eller moderat/alvorlig mitralstenose.7

Reseptregisteret dekker hele befolkningen, både de som starter behandling etter undersøkelse på sykehus og i allmennpraksis. Pasienter som får utdelt medisiner under opphold på institusjoner registreres derimot ikke. Dermed vil eventuelle antikoagulerte blant de aller eldste og skrøpeligste som bor på sykehjem ikke komme med i våre tall. En del atrieflimmerpasienter som får forskrevet antikoagulasjon for andre indikasjoner enn atrieflimmer, vil heller ikke komme med i studiepopulasjonen. Dette kan i større grad gjelde warfarin som har flere indikasjoner enn DOAK-ene.

KONKLUSJON

Bruken av oral antikoagulasjon for atrieflimmer økte i perioden 2010 til 2015. Andelen som fikk forskrevet direktevirkende orale antikoagulasjonsmidler økte på bekostning av warfarin.

Interessekonflikter: Ingen.

Referanser

1. Kjerpeseth LJ, Ellekjaer H, Selmer R, Ariansen I, Furu K, Skovlund E. Trends in use of warfarin and direct oral anticoagulants in atrial fibrillation in Norway, 2010 to 2015. Eur J Clin Pharmacol 2017;73(11):1417-1425. 2. European Heart Rhythm A, European Association for Cardio-Thoracic S, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31(19):2369-2429. 3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137(2):263-272. 4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation–developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14(10):1385-1413. 5. Gadsboll K, Staerk L, Fosbol EL, Sindet-Pedersen C, Gundlund A, Lip GYH, et al. Increased use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: temporal trends from 2005 to 2015 in Denmark. Eur Heart J 2017;38(12):899-906. 6. Norsk selskap for trombose og hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse (2013, under oppdatering). https://www.magicapp.org/app#/guideline/578. Aksessert 20.11.17. 7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893-2962.