Ekstratemporale manifestasjoner ved kjempecellearteritt (arteritis temporalis)


Av Øyvind Palm, overlege, dr.med., Revmatologisk seksjon, OUS Rikshospitalet
Jan Tore Gran, professor, Revmatologisk seksjon, OUS Rikshospitalet

Kjempecellearteritt affiserer mellomstore og store arterier hos personer som er 50 år og eldre. Temporalarterien er blant de hyppigst affiserte karene, og sykdommen betegnes derfor også som temporal arteritt eller arteritis temporalis. Forekomsten i Skandinavia er blant den høyeste i verden. Årlig insidens er funnet å være 29/100.000 blant personer over 50 år i Norge.1

Det er grunn til å tro at mange tilfeller blir diagnostisert sent i forløpet, noe som kan være årsak til iskemiske, alvorlige komplikasjoner. Redusert arteriell forsyning til øynene kan forårsake synstap, inkludert blindhet, mens affeksjon av aorta og dens grener kan resultere i arterielle disseksjoner og slag. I denne artikkelen beskriver vi også andre ekstratemporale manifestasjoner som er av klinisk betydning, men mindre kjent.

Allmennsymptomer
To av tre pasienter opplever nattesvette, lavgradig feber, redusert appetitt, vekttap eller asteni.2 I noen tilfeller er feber debutsymptom.2

Kjeveklaudikasjon
Med kjeveklaudikasjon menes smerter i kjeve- og tyggemuskulatur som oppstår gradvis mens pasienten tygger. Typisk er at smerten kommer etter få minutter og lindres raskt når tyggeaktiviteten stanser. Årsaken er iskemi i masseter-muskulaturen grunnet stenoser i maksillararteriene. Kjeveklaudikasjon, som må skilles fra kjeveleddsmerter, er svært sjelden ved andre sykdommer. Ved aktiv arteritis temporalis er det rapportert at opp til 50 % har kjeveklaudikasjon, noe som også gjenspeiles blant våre pasienter inkludert i Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulittregister (NOSVAR) (se tabell 1).

Øyemanifestasjoner
Synstap er den mest fryktede komplikasjonen og forekommer hos 14-70 %.2 Ofte merkes transiente symptomer før total eller delvis blindhet oppstår. Skaden er hyppigst unilateral, men kan utvikle seg bilateralt dersom behandling utsettes. Øyemanifestasjonene opptrer vanligst i tidlig sykdomsfase. En studie viste at 2,7 % hadde synsforstyrrelse ved sykdomsdebut, mens forekomsten økte til 17,9 % ved diagnosetidspunkt.3 Synsforstyrrelser opptrer sjelden når behandlingen har pågått fem-seks dager eller lenger.

Store arterier
Autopsistudier har vist at nesten alle pasienter har affeksjon av store arterier.4 Slike forandringer er sett ved PET/CT hos over 80 %. De hyppigst angrepne kar er da subclavia-arterier (73 %), torakal-aorta (50 %) og femoral-arterier (37 %).5 Det kliniske bildet kan være preget av klaudikasjon i armer, stenoselyder ved auskultasjon eller svekket puls i armer eller hals, oftest unilateralt. Klinisk arterieaffeksjon i underekstremiteter ses sjelden.

Alarmerende er det at aortaaffeksjon kan føre til tidlig utvikling av disseksjon eller senere aneurismer. En studie fra Mayo-klinikken i USA6 fant aorta-aneurismer blant 14 av 96 (15 %) pasienter. De fleste var lokalisert i torakal-aorta (n=9), noe som er sjelden i befolkningen ellers. Tallene tyder på at risikoen for aneurisme-utvikling torakalt er 17,3 ganger økt og abdominalt 2,4 ganger økt hos pasienter med AT. En spansk studie viste at de fleste aneurismer oppstår tre-fem år etter sykdomsdebut,7 men forekommer også senere i forløpet når behandling og spesialistoppfølging som oftest er avsluttet.

Overlevelse ved aorta-aneurisme er i stor grad avhengig av at tilstanden erkjennes ved screening og opereres før ruptur. For klinisk praksis innebærer det at pasientene bør kontrolleres med CT eller MR av torakale områder og ultralyd abdomen også etter flere år. Selv om aortitt med disseksjon eller rumpert aneurisme kan være fatal, er den generelle prognosen for aortitt ved arteritis temporalis likevel god. En studie fant at 10 av 11 pasienter var i remisjon eller bedring ved kontroll etter behandling.8

Det er mulig at storkarsvaskulitt diagnostiseres hyppigere nå enn før på bakgrunn av bedre diagnostiske muligheter. Billedundersøkelser som CT og MR har fått høyere oppløsning og PET/CT er blitt et nyttig verktøy. Temporalarterie-biopsi kan være normal hos ca 50 % av pasientene med storkarsvaskulitt. I mange tilfeller er det da vanskelig å skille mellom arteritis temporalis og Takaysus arteritt, selv om sistnevnte ses oftest hos yngre kvinner uten temporal arteritt. Også kronisk periaortitt i abdominalaorta er en differensialdiagnose. I praksis vil enkelte pasienter som ikke kan klassifiseres som verken typiske arteritis temporalis eller Takayasus arteritt diagnostiseres som uspesifisert storkarsvaskulitt, mens mistanke om periaortitt tilsier vurdering på retroperitoneal fibrose eller annen IgG4-relatert sykdom.9

Nevrologiske manifestasjoner
Slag, TIA og lignende cerebrovaskulære komplikasjoner er rapportert blant 3-15 % av pasientene. En studie10 viste at 8 av 287 pasienter (2,8 %) utviklet slag i tiden mellom sykdomsdebut og fire uker etter oppstart av behandling med kortikosteroider. Årsaken til cerebrovaskulær affeksjon ved arteritis temporalis skyldes hovedsakelig tromboembolier fra affiserte ekstradurale segmenter av vertebralis- og karotisarteriene, men aterosklerotisk sykdom ved høy alder eller som iatrogen effekt av kortikosteroidbehandling kan også være årsak.

Forebyggende behandling mot tromboembolier med acetylsalisylsyre (Albyl-E) er foreslått av noen, men nyere studier har ikke kunnet påvise sikker effekt ved arteritis temporalis. På den andre side kan en lav dose acetylsalisylsyre forhindre kardiovaskulære komplikasjoner av aterosklerotisk sykdom som ofte foreligger i den aktuelle aldersgruppen. Således kan en lav dose (75 mg) acetylsalisylsyre anbefales som supplerende behandling dersom kontraindikasjoner ikke foreligger.

Hørsel
Noen pasienter opplever audiovestibulære symptomer som hørselstap, svimmelhet og nystagmus under aktiv sykdom. Symptomene går tilbake under kortikosteroid-behandling hos de fleste, men varige skader er også rapportert.11

Skalpnekrose
Skalpen har i utgangspunktet god blodtilførsel. Skalpnekrose ved AT er derfor sjelden, men signaliserer alvorlig vaskulittsykdom. Oftest affiseres overfladiske arterier lokalisert frontalt og parietalt. Systemisk behandling med kortikosteroider fører oftest til tilheling av skalpnekrosen.

Tungenekrose
I sjeldne tilfeller av arteritis temporalis kan nekrose og gangren i fremre del av tungen forekomme. Årsaken er vaskulitt i tungearterier.

Polymyalgia revmatika
Det diskuteres om polymyalgia revmatika og arteritis temporalis er en og samme sykdom eller to ulike tilstander. Uansett kan symptomer på polymyalgia revmatika oppstå både før og etter debut av arteritis temporalis. Forekomst av både PMR og arteritis temporalis hos samme pasient er angitt svært variabelt (4-70 %). Data fra NOSVAR indikerer en kombinert forekomst på 36 %. Pasienter med begge tilstander har ofte et mer alvorlig forløp med behov for relativt høye doser kortikosteroider.

Behandling
Risiko for alvorlige sykdomsrelaterte ekstratemporale komplikasjoner tilsier at arteritis temporalis skal behandles medikamentelt. Kortikosteroider representerer hjørnesteinen i behandlingen. Mange ekstratemporale manifestasjoner kan forhindres dersom behandling startes tidlig. Spesielt er øyemanifestasjon og utvikling av blindhet fryktet. Ved ukomplisert arteritis temporalis velges ofte en startdose prednisolon® på 40 mg/dag, gitt som engangsdose om morgenen. Ved ekstratemporale komplikasjoner som synsforstyrrelser, vaskulitt i store arterier, nevrologiske eller audiovestibulare manifestasjoner og nekroser velges ofte høyere initial dosering. Spesielt ved synsforstyrrelse vil mange velge Solumedrol® 500-1000 mg intravenøst daglig i tre påfølgende dager før en kontinuerer med Prednisolon® tabletter 60 mg/dag i avtrappende doser.

Hastigheten på dosereduksjonen er i høy grad individuell og styres etter behandlingsrespons og pasientens medikamenttoleranse. Vi tilstreber at dosen er 10mg/dag eller mindre etter ett år, og at man vurderer å avslutte behandlingen etter to år. Under kortikosteroid-nedtrapping rapporteres imidlertid tilbakefall av sykdommen hos opp til 27-62 % av pasientene. Vanligvis stiger CRP og SR samtidig med sykdomsoppbluss.

Nytten av methotrexate eller azatioprin som kortikosteroidsparende behandling er dårlig dokumentert, men brukes når forløpet er langtrukket eller hvis sykdommen krever høye doser kortikosteroider. Det er imidlertid viktig å ta hensyn til at pasientene ofte har høy alder og multimorbiditet, noe som øker risiko for medikamentrelaterte komplikasjoner. Initial effekt av det biologiske medikamentet IL-6-hemmeren RoActemra® (tocilizumab) er rapportert. Det mangler imidlertid ennå resultater etter lenger tids oppfølging og analyser av bivirkningsrisiko og kostnader. Behandling med tocilizumab er således ikke generelt å anbefale.

Prognose
Overlevelse ved arteritis temporalis er generelt ikke vesentlig redusert sammenlignet med alderslik befolkning. Rapporterte dødsfall relatert til aortaaneurisme-blødninger tilsier likevel økt oppmerksomhet i forløpet.

Konklusjon
Fokus på ekstratemporale manifestasjoner ved arteritis temporalis kan bidra til tidligere diagnose. Tidlig behandlingsstart reduserer risiko for varige skader. Utvikling av arteritis temporalis-relaterte aortaaneurismer forekommer også etter avsluttet behandling, noe som indikerer oppfølging også på lenger sikt.

Referanser

  1. Gran JT, Myklebust G. The incidence of polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the county of Aust Agder, south Norway: a prospective study 1987-94. J Rheumatol 1997;24:1739-1743.
  2. Jan Tore Gran. Diagnosis and treatment of giant cell arteritis (temporal arteritis) past, current and future aspects. In: Luis M Amezucua-Guerra, ed. Advances In The Diagnosis and Treatment of Vasculitis. Rijeka, Croatia: InTech; 11 A.D.: 253-290.
  3. Myklebust G, Gran JT. A prospective study of 287 patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical and laboratory manifestations at onset of disease and at the time of diagnosis. Br J Rheumatol 1996;35:1161-1168.
  4. Ostberg G. Temporal arteritis in a large necropsy series. Ann Rheum Dis 1971;30:224-235.
  5. Blockmans D. PET in vasculitis. Ann N Y Acad Sci 2011;1228:64-70.
  6. Evans JM, O’Fallon WM, Hunder GG. Increased incidence of aortic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis. A population-based study. Ann Intern Med 1995;122:502-507.
  7. Garcia-Martinez A, Hernandez-Rodriguez J, Arguis P, Paredes P, Segarra M, Lozano E et al. Development of aortic aneurysm/dilatation during the followup of patients with giant cell arteritis: a cross-sectional screening of fifty-four prospectively followed patients. Arthritis Rheum 2008;59:422-430.
  8. Butler N, Mundy J, Shah P. Aortic complications of giant cell arteritis: a diagnostic and management dilemma. J Card Surg 2010;25:572-581.
  9. Palmisano A, Vaglio A. Chronic periaortitis: a fibro-inflammatory disorder. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:339-353.
  10. Pego-Reigosa R, Garcia-Porrua C, Pineiro A, Dierssen T, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Predictors of cerebrovascular accidents in giant cell arteritis in a defined population. Clin Exp Rheumatol 2004;22:13-17.
  11. Mor-Dorado JC, Llorca J, Garcia-Porrua C, Costa C, Perez-Fernandez N, Gonzalez-Gay MA. Audiovestibular manifestations in giant cell arteritis: a prospective study. Medicine (Baltimore) 2003;82:13-26.