Nyheter om artrose på EULAR 2018

En enkel skår for paroksysmal atrieflimmer ved akutt hjerneinfarkt

Christopher Elnan Kvistad | okt 2018 | |

Christopher Elnan Kvistad
lege i spesialisering, ph.d.,
Nevrologisk avdeling,
Haukeland universitetssykehus

En viktig del av utredningen ved akutt hjerneinfarkt er å identifisere årsaken til hjerneinfarktet. Dette er fordi ulike årsaker kan kreve ulike sekundærprofylaktiske tiltak slik at risikoen for et nytt hjerneinfarkt på sikt blir så liten som mulig. Et viktig og ofte forekommende spørsmål er om pasienten bør behandles med antikoagulasjon eller platehemming.

Ved hjerneinfarkt forårsaket av atrieflimmer gir antikoagulasjon betydelig bedre beskyttelse mot residiv enn platehemming. Det kan derfor være en kunstfeil å gi platehemming til en pasient med et hjerneinfarkt forårsaket av atrieflimmer, samtidig som det kan være uheldig å gi antikoagulasjon til en pasient med et hjerneinfarkt forårsaket av aterosklerose.

Viktigheten av å identifisere bakenforliggende atrieflimmer blir understreket av at hjerneinfarkt forårsaket av atrieflimmer er ofte store og assosiert med en dårlig prognose. Samtidig kan paroksysmal atrieflimmer være vanskelig å oppdage under sykehusoppholdet da langtidsregistreringer med EKG ofte er negative selv om det foreligger paroksysmal atrieflimmer.

ACT-skåren
I vår studie som inkluderte > 3 400 pasienter med TIA eller hjerneinfarkt var målet å identifisere lett tilgjengelige kliniske faktorer assosiert med paroksysmal atrieflimmer som årsak til hjerneinfarkt og med dette lage en prediktiv skår til bruk i klinisk praksis.

Pasienter innlagt med TIA eller hjerneinfarkt ved Nevrologisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus ble prospektivt registrert i perioden 2006 til 2015. I denne studien ble kun pasienter med sinusrytme ved innkomst inkludert. Disse pasientene ble delt inn i to grupper: pasienter med kjent paroksysmal atrieflimmer (AF-gruppen) og pasienter uten kjent atrieflimmer og negativ kardial utredning med tanke på atrieflimmer under oppholdet (SR-gruppen). Standard utredning under sykehusinnleggelsen inkluderte CT og MR av hodet, duplex ultralyd av halskar, Holter monitorering og ekkokardiografi.

Totalt ble 237 pasienter inkludert i AF-gruppen og 1 002 pasienter i SR-gruppen. Resultatene viste at pasienter i AF-gruppen blant annet var eldre, oftere hadde hjertesykdom i tillegg til at de hadde økt troponin ved innleggelse i forhold til pasientene i SR-gruppen.

Basert på disse faktorene ble en skår konstruert hvor alder ≥ 75 år gav 2 poeng, tilstedeværelse av hjertesykdom 1 poeng og patologisk troponin ved innkomst 1 poeng. ACT-skåren (Age, Cardiac disease and Troponin-skår) illustreres i tabell 1.

Beregne sannsynlighet med Bayes’ teorem
Tabell 2 viser prediktive verdier for ACT-skåren ved forskjellige poengsummer. Ved bruk av Bayes’ teorem kan skåren brukes til å beregne sannsynligheten for at paroksysmal atrieflimmer er bakenforliggende hos en pasient med ellers uklar årsak til sitt hjerneinfark, et såkalt kryptogent hjerneinfarkt. Bayes’ teorem beskriver her sannsynligheten for en hendelse (her paroksysmal atrieflimmer) basert på subjektive forkunnskaper samt sensitiviteten og spesifisiteten til pasientens ACT-skår (tabell 2).

En nylig studie som brukte langtidsregistrering av EKG med implanterte elektroder, viste at 12 % av pasientene med kryptogent hjerneinfarkt hadde paroksysmal atrieflimmer. Dette betyr at hos pasienter med kryptogene hjerneinfarkt kan man gå ut i fra en sannsynlighet på minst 10 % for at paroksysmal atrieflimmer foreligger. Dersom en pasient med et i utgangspunktet kryptogent hjerneinfarkt er 80 år (2 poeng), har tidligere gjennomgått hjerteinfarkt (1 poeng) og har patologisk troponin ved innleggelse (1 poeng), gir dette en sannsynlighet for bakenforliggende paroksysmal atrieflimmer på 44 % basert på ACT-skåren og bruk av Bayes’ teorem.

Studier har vist at nye antikoagulerende legemidler, såkalte «novel oral anticoagulants» (NOAK), er like trygge å bruke som platehemmende medikamenter når det kommer til blødningskomplikasjoner. Samtidig er NOAK betydelig mer effektive i sin sekundærprofylaktiske effekt enn platehemmende medikamenter ved hjerneinfarkt forårsaket av atrieflimmer.

Dersom man beregner en relativ risikoreduksjon for residiv av hjerneinfarkt på 0,3 hos pasienter med paroksysmal atrieflimmer og 1,0 hos pasienter med sinusrytme ved bruk av NOAK, og tilsvarende 1,0 hos pasienter med paroksysmal atrieflimmer og 0,8 hos pasienter med sinusrytme ved bruk av platehemmer, finner man at bruk av NOAK er å favorisere framfor platehemming dersom sannsynligheten for paroksysmal atrieflimmer overstiger 22 %. En sannsynlighet på 44 % for paroksysmal atrieflimmer fra det tidligere nevnte eksempelet hos pasienten med kryptogent hjerneinfarkt vil derfor sterkt favorisere sekundærprofylaktisk behandling i form av NOAK framfor platehemming.

KONKLUSJON

Ved akutt hjerneinfarkt er det viktig å identifisere sannsynlig bakenforliggende paroksysmal atrieflimmer for å sikre optimal sekundærprofylaktisk behandling. ACT-skåren i kombinasjon med Bayes’ teorem kan være et verktøy for å finne disse pasientene hvor undersøkelser ikke viser noen klar årsak til hjerneinfarktet.

Interessekonflikter: Ingen