Faktorer som bedrer dagliglivets aktiviteter etter hjerneslag

Birgitta Langhammer | Aug 2018 | Psykiatri / Neurologi |

Birgitta Langhammer
professor, ph.d.,
Oslo Metropolitan Storbyuniversitet og Sunnaas sykehus HF

Åsa Lundgren-Nilsson
OTR, ph.d.,
Göteborgs Universitet,
Seksjonen for
klinisk neurovetenskap,
Sahlgrenska akademi

Frank Becker
MD, ph.d.,
Sunnaas HF,
Det Medisinske fakultet,
Universitetet i Oslo

Katharina S Sunnerhagen
MD, ph.d.,
Göteborgs Universitet,
Seksjonen for
klinisk neurovetenskap,
Sahlgrenska akademi

Susanne Sällström
RPT,
MSc Sunnaas HF,
Nesoddtangen

Johan K Stanghelle
MD, ph.d.,
Sunnaas HF,
Det Medisinske fakultet,
Universitetet i Oslo

Hjerneslag er den viktigste årsaken til alvorlig, langvarig funksjonshemming.1 Mange personer med hjerneslag har behov for rehabilitering, og noen behøver spesialisert rehabilitering i post akutt fase etter slaget.2,3

Innholdet og organisasjonen av rehabiliteringen varierer innenfor og mellom ulike land, noe som kan ha innvirkning på resultatene. Organiseringen av profesjonelt teamarbeid i rehabilitering antas å være viktig for pasientens resultat, og organiseringen kan også være beskrivende for type intervensjoner som praktiseres.4,5 Ulike modeller for samarbeid har ofte utviklet seg i de ulike helseinstitusjonene.6

En tidligere studie fra Sunnaas Internasjonale Nettverk (SIN), SIN Stroke Study, beskriver spesialisert slagrehabilitering i ni deltagende klinikker i syv land. Studien viste både kulturelle og organisatoriske forskjeller mellom klinikkene,3,7 eksempelvis var det variasjon med hensyn til antall personale per rehabiliteringsseng, opptaksprosedyrene ved inntak, organisasjonsformene på avdelingene, antall personale med spesialistutdanning og type rehabiliteringspersonale tilgjengelig.3,7

På alle de deltagende klinikkene var studiepopulasjonen pasienter med behov for spesialisert slagrehabilitering, samtlige klinikker mottok pasienter med hjerneslag med alvorlighetsgrad mellom 4-12 på NIHSS og med funksjonshemming tilsvarende mRS score 3 til 4.3 Standardbehandling, ut over medisinsk behandling og tilsyn, var i alle klinikker en kombinasjon av fysioterapi og ergoterapi. Pasientene fikk daglig tilsyn av fysioterapeut og/eller ergoterapeut i syv av de ni klinikkene. Intensiteten i terapien ble ikke standardisert i noen av klinikkene. Total behandlingstid varierte fra to til fem timer per dag.3 Hvis komplementære tjenester ble tilbudt, for eksempel aku-punktur, elektroterapi, basseng, ridning, hagearbeid, musikkterapi og andre, var tjenestene hovedsakelig relatert til fysio-og ergoterapiaktiviteter.

Forskning på forholdet samarbeidsmodeller av rehabilitering og pasienters utfall er lite tilgjengelig, for å si ikke-eksisterende.1,8 I hvilken grad disse forskjellene i samarbeidsmodeller påvirker det terapeutiske innholdet og pasientens utfall er derfor ukjent.3

Uavhengighet i dagliglivets aktiviteter (ADL) er et primært mål for rehabilitering og nært knyttet til livskvalitet (QoL).9 Omfanget av kulturell praksis og forskjeller i spesialiserte rehabiliteringstjenester, og hvordan disse påvirker pasienters resultater i dagliglivets aktiviteter (ADL), er ikke undersøkt tidligere. SIN-samarbeidet mellom ni spesialiserte rehabiliteringsklinikker fra syv land ga oss en unik mulighet til å utføre en slik studie.10 Studien ble godkjent i de lokale etiske komiteene i hvert deltakerland i 2012 og i Regional etisk kommite for Helse Sør-Øst i Norge (2012/768). Studien ble registrert i kliniske studier Gov: NCT01732679.

Hovedformålet med denne studien var å observere hvordan organisering og utforming av metodisk tilnærming i spesialisert rehabilitering i ulike land og klinikker påvirket pasienters funksjonresultater målt i dagliglivets aktiviteter (ADL), ved ett standardisert tidspunkt og ved utskrivning. Sekundære mål var å identifisere forklarende faktorer for mulige forskjeller i ADL ved det standardiserte tidspunktet.

Metode og materiale
Studiens design er en prospektiv beskrivende tverrsnittsundersøkelse og multisenterstudie av spesialisert rehabilitering i Norge, Kina, USA, Russland, Israel, Palestina og Sverige, totalt ni klinikker.

Målgruppe var personer med primær diagnose hjerneslag i henhold til WHOs definisjon,11 uavhengig av alder og kjønn. Inklusjonskriterier var alvorlig funksjonsreduksjon og behov for spesialisert rehabilitering. Ekslusjonskriterier var subarachnoidalblødning, hjernetumor eller annen alvorlig medisinsk tilstand i kombinasjon med hjerneslag. Pasientene måtte være i stand til å samarbeide med å gjennomføre de planlagte testene.

Måleinstrumenter var modifisert Rankin Scale (mRS) og National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ved innkomst og utskrivning, Barthel Index (BI) alternativt Functional Independence Measure (FIM) ved innkomst, 18-22 dager etter rehabilitering, ved utskrivning og ved 6 og 12 måneder etter utskrivning.

Statistisk analyse
Kvantitative data ble analysert med beskrivende og analytisk statistikk. Kontinuerlige eller kategoriske data er beskrevet med gjennomsnitt og standardavvik eller antall observasjoner og prosentandeler. Regresjonsanalyser ble gjennomført for å se på forklaringsvariabler på ADL, i tillegg til analyser med Spearmann korrelasjonskoeffisienter for å etablere eventuelle samvariasjoner mellom alvorlighetsgrad, funksjonsreduksjon baseline og ADL 18-22 dager inn i rehabilitering (standardisert tidspunkt). Signifikansnivå ble vurdert utfra p < 0,05 i alle analysene.12

Resultater
I alt ble 230 personer med hjerneslag fra ni klinikker rekruttert. Total skår i ADL var under grensesnittet for institusjonalisering (FIM-M = 55, BI tot = 60) i 61 %
av klinikkene.

Det var signifikante forskjeller i endring av ADL fra innkomst til det standardiserte tidspunktet 18-22 dager etter rehabilitering, (p < 0,001, r2 = 0,19) mellom klinikkene, også når det var kontrollert for baseline NIHSS og mRS, (p < 0,001, r2 = 0,18; p = 0,01, r2 = 0,19). Analyser av endring i ADL-funksjon opp mot de ulike samarbeidsmodellene, intra-, multi- og tverrfaglige modeller viste signifikante forskjeller ved det standardiserte tidspunktet 18-22 dager inn i rehabiliteringen (p = 0,02) og ved utskrivning
(p <0,001). Resultatene indikerer et mer gunstig utfall i ADL med den multidisiplinære modellen.

Den lineære regresjonsanalysen forklarte 55 % av endringene i ADL (R2 = 0,55) ved det standardiserte tidspunktet 18-22 dager i rehabilitering og 48 % (R2 = 0,48) ved utskrivning. Forklarende faktorer var funksjonshemning (mRS) og alvorlighetsgrad (NIHSS), samarbeidsmodeller, antall timer terapi og utskrivningsdestinasjon. ADL var opprettholdt for de fleste deltakere 6 og 12 måneder etter utskrivning.

Det var en signifikant negativ samvariasjon mellom funksjonsvurdering mRS og ADL (r = -0,68, p <0,0001), alvorlighetsgrad av hjerneslag NIHSS og ADL (r = -0,55, p < 0,0001) og alvorlighetsgrad NIHSS og funksjonsreduksjon mRS (r = 0,46, p < 0,0001) med medium til stor assosiasjon ved det standardiserte tidspunktet 18-22 dager inn i rehabiliteringen.

Diskusjon
Hovedmålet med denne studien var å vurdere ulike forklaringsvariabler for bedring av ADL under oppholdet på en spesialisert rehabiliteringsinstitusjon. Den lineære regresjonsmodellen forutså 40-55 % bedring i ADL, hvor samarbeidsmodeller, med multidisiplinær modell, samt timer i terapi var de viktigste positive forutsetningene for bedring i ADL. Resultatene viste betydningen av en effektiv og målrettet organisering og er i tråd med andre studier som har fokusert på samarbeidsmodeller og deres innflytelse på funksjonelle gevinster hos pasienter.8,13,14

Funksjonshemming og alvorlighetsgrad av sykdommen var de sterkeste negative prediktorene. Dette er i tråd med den eksisterende litteraturen som fokuserer på slag som livsstilssykdom, og er relatert til betydningen av tidlig adgang til rehabilitering etter slagdebut.15,16 Modeller av samarbeid og timer i terapi var de viktigste positive forutsetningene for ADL-utfall og understreket betydningen av organisatorisk effektivitet, noe som indikerer en preferanse for den tverrfaglige modellen.

Kliniske implikasjoner
Resultatene tyder på at organisering av tjenester skal være målrettet for å optimalisere pasientens resultater i spesialisert rehabilitering. Konsentrerte timer relatert til bestemte mål i terapi er å foretrekke i rehabilitering for å gjenopprette og optimalisere funksjonell ADL.

KONKLUSJON

Studien indikerer at organisering av tjenester i spesialisert rehabilitering etter slag har stor innvirkning på bedring av ADL. De viktigste positive prediktive faktorene for bedring i ADL var samarbeidsmodeller, med tverrfaglig modell som mest fordelaktig i tillegg til behandlingstimer konsentrert i lengde og type. Negative prediktorer var større alvorlighetsgrad (NIHSS) og større funksjonshemning (mRS) etter slag ved innkomst.

Referanser

1. Karol RL. Team models in neurorehabilitation: structure, function, and culture change. Neurorehabilitation 2014;34(4):655-669. 2. Dijkers M, Hart T, Whyte J, Zanca JM, Packel A, Tsaousides T. Rehabilitation treatment taxonomy: implications and continuations. Arch Phys Med Rehabil 2014;95(Suppl 1):45-54. 3. Langhammer B, Becker F, Stibrant-Sunnerhagen K, Zhong T, Du X, Bushnik T, Panchenko M, Keren O, Banura S, Elessi K, Luzon F, Lundgren-Nilsson Å, Li X, Sällström S, Stanghelle JK. Specialized stroke rehabilitation services in seven countries: Preliminary results from nine rehabilitation centers. Int J Stroke 2015;10:1236-1246. 4. Körner M. Analysis and development of multiprofessional teams in medical rehabilitation. PsychoSoc Med 2008;5:1-13. 5. Müller C, Plewnia A, Becker S, Rundel M, Zimmermann L, Körner M. Expectations and requests regarding team training interventions to promote interdisciplinary collaboration in medical rehabilitation – qualitative study. BMC Med Ed 2015;15(135):1-14. 6. Zeiss AM, Steffe AM. Interdisciplinary health care teams: The basic unit of geriatric care. In Carstensen LL, Edelstein BA, Dornbrand L (Eds.), The practical handbook of clinical gerontology. Thousand Oaks, CA: Sage Publications 1996:423-449. 7. British Society of medical rehabilitations (BSRM) Standards for Rehabilitation Services Mapped on to the National Service Framework for Long-Term Conditions. Accessed 09.03.2016. Retrieved at URL:  http://www.bsrm.co.uk/publications/StandardsMapping-Final.pdf 8. Strasser DC, Falconer JA, Stevens AB, Uomoto JM, Herrin J, Bowen SE, Burridge AB. Team training and stroke rehabilitation outcomes: a cluster randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(1):10-15. 9. Kyung K, Young MK, Eun KK. Correlation between the Activities of Daily Living of Stroke Patients in a Community Setting and Their Quality of Life. J Phys Ther Sci 2014;26(3):417-419. 10. Langhammer B, Stanghelle JK, Sällström S, Becker F, Zhang T, Du X, Bushnik T, Panchenko M, Keren O , Banura S,  Khamis E , Lundgren-Nilsson Å, Stibrant-Sunnerhagen K, Xie L, Jachniuk F. An international multicenter study of specialized rehabilitation for stroke patients. Protocol of the Sunnaas InterNational (SIN) stroke project. J of Clin Trials 2015;5(2):1-4. 11. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, Elkind MS, George MG, Hamdan AD, Higashida RT, Hoh BL, Janis LS, Kase CS, Kleindorfer DO, Lee JM, Moseley ME, Peterson ED, Turan TN, Valderrama AL, Vinters HV. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44(7):2064-2089. 12. Altman DG. Practical statistics for medical research. London, Chapman & Hall 1991. 13. Monsen AM, Rasmussen JO, Vinther Nielsen C, Daly Iversen M, Lund H. Multidisciplinary team care in rehabilitation: An overview of reviews. J Rehabil Med 2012;44:901-912. 14. De Wit L, Putman K, Schuback B, Komárek A, Angst F, Baert I, Berman P, Bogaerts K, Brinkmann N, Connell L, Dejaeger E, Feys H, Jenni W, Kaske C, Lesaffre E, Leys M, Lincoln N, Louckx F, Schupp W, Smith B, De Weerdt W. Motor and functional recovery after stroke: a comparison of 4 European rehabilitation centers. Stroke 2007;38(7):2101-2107. 15. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, Gassaway J, James R, Conroy B. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil 2005;86(Suppl 2):101-114. 16. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, DeJong G. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(Suppl 2):34-40.