Risiko for blærekreft etter yrkesgruppe i Norden og Canada

Forskrivningspraksis av Skilarence – hvilke pasienter skal få glede av dette nye tilbudet?

Nils Jørgen Mørk | des 2018 | |

Nils Jørgen Mørk
seksjonsoverlege,
Hudavdelingen,
Rikshospitalet

Kåre Steinar Tveit
seksjonsoverlege,
hudavdelingen,
Haukeland universitetssykehus

Det er nå mer enn ti år siden fagmiljøene innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi laget retningslinjer for sine respektive fag for bruk av biologiske legemidler ved inflammatoriske sykdommer.

Kostnadene ved disse legemidlene har alltid vært en utfordring. Etterhvert ble de biologiske legemidlene overført til H-resept og finansiert gjennom de regionale helseforetakene. Som følge av dette kunne LIS utlyse anbud på denne medikamentgruppen. Det gjorde at det ble oppnådd betydelige rabatter på disse legemidlene. Medikamentutgiftene til den enkelte pasient ble redusert kraftig, og med det kunne flere pasienter få behandling.

Innen det dermatologiske fagmiljøet ble man enige om at en pasient med psoriasis måtte ha PASI > 10, DLQI > 10 og BSA > 10 for å få et biologisk legemiddel (the rules of ten). Velbegrunnede unntak fra denne regelen kunne gjøres.

Indikasjonen for Skilarence
I de senere år har det stort sett vært totalkostnadene for preparatene som har vært styrende for valg av medikament. Hvert år publiseres lister med rekkefølge på preparatene basert på pris. Ved siste revisjon av listen gjeldende fra 1. mai 2018 til 30. april 2019 ble et nytt medikament introdusert. Preparatet Skilarence inneholder dimetylfumarat. Dette stoffet og dets aktive metabolitt, monometylfumarat, har antiinflammatorisk og immunmodulerende effekt. Legemiddelet har vært benyttet i mange år. Spesielt i Tyskland har medikamentet vært benyttet til tallrike psoriasispasienter.

Skilarence er et rimelig medikament sammenlignet med de fleste biologiske legemidler. Det anføres i listen over biologiske legemidler at Skilarence kan innføres til voksne med psoriasis som er uegnet for behandling med biologiske legemidler.

Indikasjonen for Skilarence har vært diskutert i det dermatologiske fagmiljøet. Pasienter som har brukt metotrexat uten ønsket effekt eller har erfart bivirkninger av metotrexat, kan nå tilbys Skilarnece ved PASI < 10 dersom systemisk behandling er påkrevet. Har man PASI lavere enn 10, er man uegnet for biologisk legemiddel. Det betyr at de pasientene som har en PASI mellom 5 og 10, og som ikke kan benytte metotrexat, kan tilbys Skilarence.

Strengere krav fra helseforetak
I praksis stilles det ved flere av våre helseforetak enda strengere krav til hva pasienten skal ha forsøkt før en kan forskrive Skilarence. De fleste pasientene hvor preparatet kan bli aktuelt å forsøke, har nok derfor i tillegg til Methotrexate også vært i gjennom ulike former for lysbehandling. Ved OUS er disse kriteriene blitt eksplisitt kommunisert fra ledelsen ved avdelingen hvor det heter at oppstart av Skilarence ved psoriasis kan vurderes hos pasienter som ikke responderer på/har bivirkninger av lysbehandling, Methotrexate og Neotigason, i tillegg til at PASI fortsatt skal være < 10. Kontraindikasjon for de nevnte
behandlingsmoduliteter er selvfølgelig også et tildelingskriterium.

Om Skilarence i tillegg bør være et generelt førstevalg ved psoriasis som har feilet på Methotrexate i kraft av sin lavere pris sammenlignet med biologisk behandling, bør også diskuteres. Vi inkluderer her også psoriasispasienter med PASI > 10. En kan nemlig argumentere for at biologisk behandling er uegnet som førstevalg i kraft av sin pris sammenlignet med prisen på Skilarence.

Ulik klinisk praksis skaper uro
For helseforetakene er det store penger å tjene ved å velge en slik forståelse av uegnethet, og en slik praksis er innført ved enkelte helseforetak. Det er alltid uheldig når det oppstår regionale forskjeller i praksis. Ulik praksis kan gi næring til oppfatningen av at helsetilbudet varierer med postadressen. Dette bryter med likhetsidealet og nedfelte overordnete prinsipper om at helsetilbudet skal standardiseres og ikke fremvise regionale forskjeller. En skal således ikke få et bedre helsetilbud eller for den saks skyld et dårligere helsetilbud i en del av landet sammenlignet med et annet sted.

Det er derfor ønskelig at den samme forståelsen med tilhørende praksis harmoniseres og gjennomføres i hele Norge. Dersom en i et helseforetak for eksempel sparer mellom 50 000-100 000 kr pr. år pr. pasient ved at en velger det rimeligste tilbudet, kan frigjorte helsekroner benyttes til enten å gi flere pasienter et tilsvarende tilbud eller bruke de frigitte ressursene til å behandle andre pasientgrupper for andre lidelser. Dette vil de sykehusene som har annen praksis, ikke finne kostnadsdekning for å kunne gjennomføre like lett, og forskjellene mellom helseforetakene blir dermed synliggjort.

Til slutt ønsker vi også å kommentere om det er riktig ressursbruk at preparatet skal komité-behandles på samme måte som en gjør i forbindelse med godkjenning av biologisk behandling. I de fleste helseforetakene er det innført en slik praksis, men det er også eksempler på alternativ praksis da det enkelte steder er tillatt at avtalespesialistene utenfor sykehus kan forskrive Skilarence på eget initiativ.

KONKLUSJON

Ved innføring av nye behandlingsalternativ hvor kostnadene ved behandlingen er vesentlige, er det viktig at vi både nå og ikke minst i de kommende år lager felles kjøreregler for utvelgelse og bruk av de ulike behandlingsalternativ. Det vil være særdeles uheldig dersom vi får en praksis her i landet med et varierende helsetilbud betinget i bostedsadressen og ikke tuftet på veloverveide medisinske argumenter som i tillegg tar hensyn til helseøkonomiske aspekter.