Geriatrisk vurdering er nyttig i behandlingen av eldre pasienter med gastrointestinal kreft

Siri Rostoft | Aug 2018 | |

Siri Rostoft
geriater, ph.d.,
Geriatrisk avdeling,
Oslo universitetssykehus,
Institutt for klinisk medisin,
Universitetet i Oslo

Nina Ommundsen
geriater, ph.d.-kandidat,
Geriatrisk avdeling,
Oslo universitetssykehus,
Institutt for klinisk medisin,
Universitetet i Oslo

Økende levealder i befolkningen fører til at de fleste leger uansett spesialitet utreder, behandler og følger opp et økende antall eldre pasienter. Definisjonen av hvem som er eldre varierer, men det vanligste er å bruke 70 år som cut-off. Alder er den viktigste risikofaktoren for å få kreft, og siden dødeligheten av hjertesykdom og andre ikke-kreftrelatert årsaker synker, får vi en eldre befolkning med høy risiko for å utvikle kreft. For kolorektal kreft er medianalder ved diagnose 73 år.

En utfordring for leger som behandler gamle pasienter med kreft, er at vi mangler evidensbasert kunnskap å basere behandlingen på. Dette gjelder spesielt for gamle pasienter med komorbiditet, redusert funksjonsnivå og kognitiv svikt fordi denne typen pasienter sjelden inkluderes i kliniske studier. Endepunkter i kliniske studier omfatter dessuten som regel kun overlevelse, residiv og komplikasjoner, mens de fleste eldre pasienter på slutten av livet er mer opptatt av hvordan behandlingen påvirker deres funksjonsnivå.1

Skrøpelighet (frailty)
Ved økende alder vil de fysiologiske reservene variere stadig mer fra person til person, og kronologisk alder alene er derfor lite egnet til å vurdere toleranse for kreftbehandling som kirurgi eller kjemoterapi. I tillegg til å se på alder må behandler derfor vurdere pasientens grad av frailty, eller skrøpelighet, som gir en bedre oppsummering av helsetilstand enn kronologisk alder alene. Det er vanskelig å finne en god norsk oversettelse av begrepet frailty, men den mest brukte betegnelsen er skrøpelighet.

Skrøpelighet er definert som en reduksjon i reservekapasitet som gjør pasienten sårbar for negative hendelser som for eksempel død, sykehusinnleggelse og funksjonssvikt. Skrøpelighet henger sammen med høy alder og komorbiditet, men ansees å være et eget fenomen. En skrøpelig pasient med gastrointestinal kreft er mer utsatt for komplikasjoner ved kirurgi og for kjemoterapi-toksisitet og har kortere forventet levetid enn en pasient som ikke er skrøpelig.2,3 I noen tilfeller har en skrøpelig pasient andre sykdommer med langt mer alvorlig prognose enn kreftsykdommen. Identifisering av skrøpelighet kan derfor ha stor betydning for valg av utrednings- og behandlingsnivå.

Geriatrisk vurdering og intervensjon
For å vurdere grad av skrøpelighet anbefales en geriatrisk vurdering (engelsk geriatric assessment, GA) som innebærer en systematisk kartlegging av pasientens funksjonsnivå, komorbiditet, legemiddelbruk, ernæringsstatus, emosjonell funksjon, kognitiv funksjon og sosialt nettverk. De fleste indremedisinere er gode på å vurdere komorbiditet og legemidler, men like viktig er det å kartlegge pasientens funksjonsnivå. Dette kan vurderes ved evnen til å utføre dagliglivets aktiviteter (ADL) kombinert med en objektiv funksjonstest, for eksempel 4 meter gangtest, samt å spørre om pasienten har falt mer enn én gang de siste 6 månedene.

Funksjonsnivå er en av de viktigste prediktorene for komplikasjoner til behandling og overlevelse ved gastrointestinal kreft hos eldre.3,4 Leger har tradisjonelt sett ikke vært opptatt av å vurdere dette, illustrert ved at det sjelden er dokumentert i pasientjournalen.5 I tillegg bør eldre pasienter screenes for kognitiv svikt fordi dette vil få stor betydning for det videre behandlingsforløpet (for eksempel samtykkekompetanse, fare for delirium, etterlevelse, huske avtaler). Risikoen for kognitiv svikt og demens øker ved økende alder. Det kan være vanskelig å avdekke kognitiv svikt under en rask konsultasjon, for eksempel hvis ledsager besvarer de fleste spørsmålene eller pasienten kun får ja/nei-spørsmål.

En geriatrisk vurdering tar mellom 20-60 minutter. Ideelt sett skal den gjennomføres ved hjelp av et tverrfaglig team, men dette er vanskelig å få gjennomført i praksis. Nytten av en geriatrisk vurdering er godt dokumentert innen geriatrisk onkologi. Selv hos pasienter med god ECOG funksjonsstatus avdekker GA relevante geriatriske problemer. En systematisk oversiktsartikkel fra 2014 viste at GA endret behandlingsopplegget hos 39 % av de eldre kreftpasientene, i 2 av 3 tilfeller til mindre intensiv behandling.6

Målet med vurderingen er altså ikke bare å kartlegge pasienten, men å avdekke områder der pasienten kan optimaliseres. Vanlige problemstillinger som ofte lar seg optimalisere er ernæringssvikt, lav fysisk kapasitet, overmedisinering og uheldige medisinkombinasjoner. I en studie av skrøpelige eldre som ble operert for kolorektal kreft, fant vi at 83 % av pasientene som gjennomgikk en preoperativ geriatrisk vurdering, hadde ledsagende problemer som kunne optimaliseres.7

I klinisk praksis kan det være nyttig å screene eldre pasienter for frailty. De som har en positiv screening bør gjennomgå en geriatrisk vurdering. Et forslag til screening kan være 4 m gangtest (frail < 0,8 m/s), mini-Cog og geriatric-8 (G8).8

KONKLUSJON

Vurdering av eldre pasienters grad av frailty, eller skrøpelighet, gir en bedre oppsummering av helsetilstand enn kronologisk alder alene. En skrøpelig pasient med gastrointestinal kreft er mer utsatt for komplikasjoner ved kirurgi og for kjemoterapi-toksisitet og har kortere forventet levetid enn en pasient som ikke er skrøpelig. For å vurdere grad av skrøpelighet anbefales en systematisk geriatrisk vurdering, der målet er både å kartlegge pasienten og å avdekke områder som kan optimaliseres før behandling.

Referanser

1. Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Understanding the Treatment Preferences of Seriously Ill Patients. New England Journal of Medicine 2002;346(14):1061-1066. 2. Kristjansson SR, Nesbakken  A, Jordhoy MS, et al. Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2010;76(3):208-217. 3. Ommundsen N, Wyller TB, Nesbakken A, et al. Frailty Is an Independent Predictor of Survival in Older Patients With Colorectal Cancer. The Oncologist 2014;19(12):1268-1275. 4. Kristjansson SR, Jordhøy MS, Nesbakken A, et al. Which elements of a comprehensive geriatric assessment (CGA) predict post-operative complications and early mortality after colorectal cancer surgery? Journal of Geriatric Oncology 2010;1(2):57-65. 5. Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: She was probably able to ambulate, but I’m not sure. JAMA 2011;306(16):1782-1793. 6. Hamaker ME, Schiphorst AH, ten Bokkel Huinink D, et al. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions for older cancer patients – a systematic review. Acta Oncologica 2014;53(3):289-296. 7. Ommundsen N, Wyller TB, Nesbakken A, et al. Preoperative geriatric assessment and tailored interventions in frail older patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial. Colorectal Disease 2018;20(1):16-25. 8. Droz JP, Albrand G, Gillessen S, et al. Management of Prostate Cancer in Elderly Patients: Recommendations of a Task Force of the International Society of Geriatric Oncology. European Urology 2017;72:521-531.