Gruppebasert, individualisert fysioterapi er effektivt og betydningsfullt for personer med MS

Andreas Lahelle | okt 2018 | |

Andreas Lahelle
fysioterapeut MSc, ph.d.-stipendiat,
UiT Norges arktiske universitet

Ellen C. Arntzen
fysioterapeut MSc, spesialist i
nevrologisk fysioterapi MNFF,
ph.d.-stipendiat,
Nordlandssykehuset HF,
Bodø/ UiT Norges arktiske universitet

Britt Normann
fysioterapeut, Can.san., ph.d.,
førsteamanuensis, spesialist i nevro­logisk fysioterapi MNFF, prosjektleder,
UiT Norges arktiske universitet/Nordlandssykehuset HF, Bodø

Multippel sklerose (MS) er en kronisk autoimmun inflammasjonssykdom i sentralnervesystemet, som rammer unge voksne.1,2 I Norge er det omlag 11 000 mennesker som lever med tilstanden.3

Personer med MS får ofte balanseutfordringer som følge av ulike symptomer, slik som endringer i somatosensorisk funksjon, pareser, koordinasjonsforstyrrelser, synsproblematikk, fatigue og nedsatt evne til kontroll og aktivering i trunkal og proksimal muskulatur.4-7

Balanseutfordringene tilkommer ofte tidlig i sykdomsforløpet,8 gir økt risiko for fall og er begrensende for deltakelse i dagliglivets aktiviteter.9-11 Nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler fysioterapi som en del av rehabiliteringstilbudet til personer med MS,12-14 og tidligere studier viser at behandling som adresserer balanse og kjernemuskulatur har positiv effekt.15-18

Gruppebasert fysioterapi er økonomisk gunstig,19 oppleves motiverende,20 men mangler ofte muligheter for individualisering.21,22 Individualisering er et rådende prinsipp i nevrologisk fysioterapi23,24 og er ikke vektlagt i tidligere studier som omhandler gruppetrening for personer med MS.17,25,26 Det er derfor behov for nye behandlingsmetoder som vektlegger både fordeler ved gruppetrening og er spesifikt rettet mot den enkelte deltakers underliggende årsaker til balanseproblemer. En ny gruppebasert kjernestabilitet- og balanseintervensjon, GroupCoreDIST,27,28 som vektlegger høy dose (D) trening (T), aktivering av kjernemuskulatur (Core) koordinert med distal aktivitet (Dual task), individualisering (I) og somatosensorisk aktivering (S) er derfor utviklet og utforsket i denne studien. Intervensjonen er utviklet av fysioterapeutene Britt Normann og Ellen C. Arntzen ved Nordlandssykehuset HF, Bodø. 

Metode
rosjektet Innovative Physiotherapy and Coordination of Care for People with MS: A Randomized Controlled Trial and a Qualitative Study27 ble gjennomført ved Nordlandssykehuset HF og i seks kommuner i Nordland. Studien har Mixed Methods design og består av tre deler:
• En randomisert kontrollert studie (RCT) som undersøker kort- og langtidseffekten av seks uker med GroupCoreDIST for personer med MS sammenlignet med standard oppfølging på balanse, gange, helserelatert livskvalitet og aktivitet.
• Kvalitative analyser av deltakernes opplevelser. 

Kvalitative analyser av intervensjonens fysioterapifaglige innhold og fysioterapeutenes erfaringer ved å lede treningsgruppene.

Den prospektive, to-armede RCT-studien hadde 80 deltakere hvorav 40 deltok i GroupCoreDIST, og 40 fortsatte sin vanlige oppfølging i hjemkommunen (standard oppfølging). Deltakerne var over 18 år, registrert ved MS-poliklinikken ved Nordlandssykehuset HF, kunne ha hvilken som helst type MS og Expanded Disability Status Scale (EDSS)-verdier mellom 1-6,5 (gående med minimale, moderate eller alvorlige funksjonsforstyrrelser).

Alle fortsatte sin vanlige medisinske oppfølging. Intervensjons- og kontrollgruppen ble ikke matchet for volum av fysioterapi. Deltakerne ble testet av en blindet, uavhengig fysioterapeut før intervensjonen, rett etter intervensjonens slutt (uke 7) samt etter 18 og 30 uker. Reliable og valide funksjonstester ble benyttet for å undersøke effekt mellom gruppene på trunkuskontroll, balanse, gange, helserelatert livskvalitet og aktivitet. Repeterte målinger i Mixed Models IBM-SPSS ble brukt i de statistiske analysene.

For å undersøke deltakernes opplevelser, erfaringer og refleksjoner ved GroupCoreDIST ble 13 personer fra intervensjonsgruppen intervjuet (kvalitative dybdeintervju) to ganger; først i uke 7 og deretter i uke 30 – til sammen 25 intervju. Datamaterialet ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering29 med dynamisk systemteori30 og fenomenologi31,32 som teoretisk referanseramme. Det ble også gjort 26 intervjuer av deltakere i gruppen som fulgte standard oppfølging, men disse er ikke ferdig analysert.

Intervensjonens fysioterapifaglige innhold og fysioterapeutenes erfaringer med å lede treningsgruppene ble utforsket ved hjelp videobservasjoner av 13 individuelle undersøkelser og 13 gruppetreninger etterfulgt av dybdeintervjuer med fysioterapeutene som gjennomførte intervensjonen – til sammen 26 observasjoner og 26 intervjuer. Datamaterialet ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering29 med enactive theory33 som teoretisk referanseramme.

Intervensjonen

GroupCoreDIST-intervensjonen starter med en individuell og spesifikk funksjonsvurdering der fysioterapeuten undersøker hvilke underliggende symptomer som påvirker den enkeltes balanse. Dette, i tillegg til kontinuerlig analyse av deltakernes bevegelseskvalitet og gjennomføring av øvelsene, er bakgrunn for individualisering i gruppetreningene. Treningen foregår i grupper på tre personer som trener i 60 minutter tre ganger i uken i seks uker. Fysioterapeuten velger mellom 33 øvelser, hver med fem vanskelighetsgrader, slik at treningen blir tilpasset til den enkeltes behov.27

For å påvirke deltakernes balanse vektlegger øvelsene somatosensorisk stimulering av hender og føtter,30,34,35 postural kontroll, optimal muskellengde og akseforhold i kroppen, tilpasning til underlaget,30,35,36 koordinasjon av kjernemuskelaktivering som bakgrunn for distal kraft og presisjon37,38 samt læring og mestring.13 Intervensjonen er innovativ da den integrerer anerkjente og grunnleggende prinsipper i nevrologisk fysioterapi på en ny måte, der fordeler ved gruppetrening vektlegges sammen med spesifikk og individuelt tilpasset behandling.

Resultater
• RCT-studien
Resultatene viser at seks uker med GroupCoreDIST har signifikant effekt sammenlignet med standard oppfølging på trunkuskontroll, balanse, gangdistanse og hvordan deltakerne opplevde endinger i balanse og gange både på kort og lang sikt (7, 18 og 30 uker).39 Resultatene viste også signifikant forskjell mellom gruppenes ganghastighet, opplevelse av gangfunksjon og helserelatert livskvalitet ved 7 og 18 ukers retest (men ikke ved 30 uker). Aktivitetsnivå målt ved aktivitetsmålere (ActiGraph) er ikke ferdig analysert.

Resultatene dokumenterer at GroupCoreDIST er effektiv, og at effekten på balanse og gangdistanse vedvarer i hele seks måneder! Effekt på gangfunksjon er spesielt interessant da GroupCoreDIST ikke omfatter gangtrening. Dette viser at et individualisert fokus på underliggende aspekter ved balanse og bevegelseskontroll er gunstig for funksjon. Videre viste resultatene dysfunksjon i balanse og gangfunksjon både hos personer med lav og høyere EDSS, noe som kan indikere at tidlig oppstart av spesifikk fysioterapi er hensiktsmessig.

• Intervju av deltakere 
Resultatene viste to hovedkategorier:
«Bevegelseskontroll, orientering og innsikter» som omhandler deltakernes opplevelse av kroppslige endringer, for eksempel bedret følelsessans under føttene, bedret balanse og gangfunksjon. Dette ga dem nye innsikter og mulighet til å delta på nye aktiviteter i dagliglivet.
«Individet i gruppa» der deltakerne framhevet opplevd endring, individualisering og oppmerksomhet både fra fysioterapeuten og de andre gruppemedlemmene som nøkkelelementer for at den enkelte skulle oppleve suksess i gruppa. Noen få deltakere opplevde disse nøkkelelementene som mindre tilfredsstillende, noe som ga økt fokus på egne funksjonsproblemer.

Funnene viser at kroppslige endringer og bedring i balanse og gange ga nye muligheter til å være rettet utover og delta i livet, noe som påvirket hvordan deltakerne følte seg, så på seg selv og handlet. Dette endret historiene de hadde om seg selv til å fokusere på nye muligheter (”jeg kan!”). Dette er viktige aspekter ved fysioterapi til personer med kroniske sykdommer slik som MS, som tidligere er lite framhevet i forskning og klinisk praksis.

Observasjoner av GroupCoreDIST og intervju med fysioterapeutene
Resultatene viser at undersøkelsen er spesielt viktig i forkant av gruppetreningen da det ikke er rom for å gjennomføre spesifikke undersøkelser videre ut i forløpet når det er flere pasienter tilstede. Det spesifikke og detaljerte i undersøkelsene fremheves som essensielt for å fremme innsikt i pasientens funksjonsproblem og som grunnlag for planlegging av treningsperioden.40 Individuell undersøkelse før gruppetrening er ikke vanlig i fysioterapi, og studiens resultater styrker dermed kunnskapsgrunnlaget for kvalitet i praksisutøvelsen.

Videre indikerer funnene at det er fullt mulig å kombinere fordelene med å delta i en gruppe med fordelene ved en individualisert tilnærming. Dette kan være utfordrende, særlig hvis de tre gruppedeltakerne har stort sprik i funksjonsnivå. Fysioterapeutenes evne til spesifikke tilpasninger gjennom «hands-on», fasilitering og fokus på bevegelseskvalitet står sentralt.41 Individuelle tilpasninger synes også å fremme den sosiale atmosfæren i gruppen og gjenspeiler hvordan individuell opplevelse av suksess og mestring påvirker gruppen som en helhet.

KONKLUSJON

GroupCoreDIST har signifikant effekt på trunkuskontroll, balanse, gange og helserelatert livskvalitet sammenlignet med standard oppfølging for personer med MS, og effekten vedvarte opp til seks måneder. Deltakernes opplevelse av kroppslige endringer og bedret balanse ga nye muligheter til å delta i dagliglivets aktiviteter og påvirket hvordan de så på seg selv. Individualisert gruppetrening forutsetter grundig undersøkelse og spesifikke tilpasninger for å bedre den enkeltes bevegelsesproblem og fremme gruppedynamikk. Resultatene understreker viktigheten av spesifikk og individualisert fysioterapi til gående personer med MS og bør implementeres i fremtidige studier og i klinisk praksis.

Referanser

1. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343(13):938-952. 2. Ramagopalan SV, Sadovnick AD. Epidemiology of multiple sclerosis. Neurol Clin 2011;29(2):207-217. 3. Berg-Hansen P, Moen SM, Harbo HF, Celius EG. High prevalence and no latitude gradient of multiple sclerosis in Norway. Multiple Sclerosis Journal 2014;20(13):1780-1782. 4. Huisinga JM, Mancini M, St George RJ, Horak FB. Accelerometry reveals differences in gait variability between patients with multiple sclerosis and healthy controls. Ann Biomed Eng 2013;41(8):1670-1679. 5. Cameron MH, Lord SJCN, Reports N. Postural Control in Multiple Sclerosis: Implications for Fall Prevention. Curr Neurol Neurosci Rep 2010;10(5):407-412. 6. Kister I, Bacon TE, Chamot E, Salter AR, Cutter GR, Kalina JT, et al. Natural History of Multiple Sclerosis Symptoms. International Journal of MS Care 2013;15(3):146-156. 7. Larocca NG. Impact of walking impairment in multiple sclerosis: perspectives of patients and care partners. The Patient 2011;4(3):189-201. 8. Martin CL, Phillips BA, Kilpatrick TJ, Butzkueven H, Tubridy N, McDonald E, et al. Gait and balance impairment in early multiple sclerosis in the absence of clinical disability. Mult Scler 2006;12(5):620-628. 9. Cattaneo D, Lamers I, Bertoni R, Feys P, Jonsdottir J. Participation Restriction in People With Multiple Sclerosis: Prevalence and Correlations With Cognitive, Walking, Balance, and Upper Limb Impairments. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2017;98(7):1308-1315. 10. Comber L, Galvin R, Coote S. Gait deficits in people with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Gait Posture 2017;51:25-35. 11. Comber L, Sosnoff JJ, Galvin R, Coote S. Postural control deficits in people with Multiple Sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Gait & Posture 2018;61:445-452. 12. Aarseth JH, Barlinn J, Bergvatn TA, Berntsen T, Boge MH, Bø L, et al. Norsk MS-veileder [Norwegian MS guidelines]: Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose; 2017 [Available from: https://helse-bergen.no/norsk-ms-veileder – 4.-oppfølging. 13. European Multiple Sclerosis Platform [EMSP]. Recommendations on Rehabilitation Services for Persons with Multiple Sclerosis in Europe 2012 [Available from: https://www.eurims.org/images/stories/documents/Brochures/Recommendations on MS Rehabiltation RIMS EMSP 2012.pdf. 14. National Institute for Health and Care Excellence [NICE]. Multiple sclerosis. Management of multiple sclerosis in primary and secondary care. (Clinical guideline 186. Methods, evidence and recommendations). 20142014. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg186/evidence/full-guideline-pdf-193254301. 15. Paltamaa J, Sjogren T, Peurala SH, Heinonen A. Effects of physiotherapy interventions on balance in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2012;44(10):811-823. 16. Beer S, Khan F, Kesselring J. Rehabilitation interventions in multiple sclerosis: an overview. J Neurol 2012;259(9):1994-2008. 17. Forsberg A, von Koch L, Nilsagård Y. Effects on Balance and Walking with the CoDuSe Balance Exercise Program in People with Multiple Sclerosis: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Mult Scler Int 2016;2016:1-10. 18. Gunn H, Markevics S, Haas B, Marsden J, Freeman J. Systematic Review: The Effectiveness of Interventions to Reduce Falls and Improve Balance in Adults With Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2015:1898-1912. 19. Humphreys I, Drummond AE, Phillips C, Lincoln NB. Cost-effectiveness of an adjustment group for people with multiple sclerosis and low mood: a randomized trial. Clin Rehabil 2013;27(11):963-971. 20. Learmonth YC, Motl RW. Physical activity and exercise training in multiple sclerosis: a review and content analysis of qualitative research identifying perceived determinants and consequences. Disabil Rehabil 2016;38(13):1227-1242. 21. Everett T. Muscle work, strength, power and endurance. In: Trew M, Everett T, editors. Human Movement – an Introductory Text. 6th ed. London: Elsevier Churchill Livingstone 2010:109-121. 22. Jones F. Self-management. In: Stokes M, Stack E, editors. Physical Management for Neurological Conditions. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2012:367-382. 23. Norwegian Physiotherapist Association [NFF]. Hva er fysioterapi?-utdypet [What is physiotherapy? – expanded] 2015 [updated 10.10.2017. Available from: http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet. 24. World Confederation for Physical Therapy [WCPT]. Policy statement: Description of physical therapy 2015 [updated 10.10.2017. Available from: http://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT. 25. Tarakci E, Yeldan I, Huseyinsinoglu BE, Zenginler Y, Eraksoy M. Group exercise training for balance, functional status, spasticity, fatigue and quality of life in multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013;27(9):813-822. 26. Taylor NF, Dodd KJ, Prasad D, Denisenko S. Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2006;28(18):1119-1126. 27. Normann B, Zanaboni P, Arntzen EC, Øberg GK. Innovative Physiotherapy and Continuity of Care in People with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial and a Qualitative Study. Journal of Clinical Trials 2016;6:5. 28. Normann B, Salvesen R, Arntzen EC. Group-based individualized core stability and balance training in ambulant people with multiple sclerosis: a pilot feasibility test–retest study. European Journal of Physiotherapy 2016;18(3):173-178. 29. Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scandinavian Journal of Public Health 2012;40(8):795-805. 30. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer 2017. 31. Gallagher S. How the body shapes the mind. Oxford: Clarendon Press 2005. 32. Gallagher S. A Pattern Theory of Self. Frontiers in Human Neuroscience 2013;7:443. 33. Di Paolo E, Thompson E. The Enactive Approach. In: Shapiro L, editor. The Routledge Handbook of Embodied Cognition. 1st ed. New York: Ruteledge; 2014:79-93. 34. Brodal P. Sentralnervesystemet. 5 . utg. ed. Oslo: Universitetsforl. 2013. 35. Raine S. The Bobath Concept: Developments and Current Theoretical Underpinning. In: Raine S, Meadows L, Lynch-Ellerington M, editors. Bobath concept : theory and clinical practice in neurological rehabilitation. Chichester: Wiley-Blackwell; 2009. 36. Gjelsvik BEB, Syre L. The Bobath Concept in Adult Neurology. 2nd ed. Stuttgart, New York, Delhi, Rio: Thieme 2016. 37. Freeman J, Fox E, Gear M, Hough A. Pilates based core stability training in ambulant individuals with multiple sclerosis: protocol for a multi-centre randomised controlled trial. BMC Neurol 2012;12:1-6. 38. Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med 2006;36(3):189-198. 39. Arntzen EC, Straume B, Feys P, Zanaboini P, Odeh F, Normann B. Group-based individualized core stability training improves balance in people with MS: a randomized controlled trial. Physical Therapy (In press) 2018. 40. Lahelle AF, Øberg GK, Normann B. Physiotherapy assessment of individuals with multiple sclerosis prior to a group intervention – a qualitative observational and interview study. Physiother Theory Pract 2018;Published online. 41. Lahelle AF, Oberg GK, Normann B. A group-based, individualized physiotherapy intervention for people with multiple sclerosis-A qualitative study. Physiother Res Int 2018;23(4):1734.