hepatitt B

Halvparten av de som trenger behandling for hepatitt B i Afrika fanges ikke opp med dagens retningslinjer

Asgeir Johannessen | Sep 2019 | Gastroenterologi | Infeksjon/Vaksinasjon |

Asgeir Johannessen
lege, forsker,
Regionalt kompetansesenter
for import- og tropesykdommer,
Oslo universitetssykehus

Årsaken er at behandlingskriteriene som er utarbeidet av Verdens helseorganisasjon (WHO) ikke er tilpasset afrikanske pasienter, viser en ny norsk-etiopisk studie.

Omtrent 60 millioner mennesker i Afrika sør for Sahara lever med kronisk hepatitt B (KHB). Ubehandlet vil anslagsvis 20 % av disse dø av infeksjonen, først og fremst på grunn av senkomplikasjoner som skrumplever, leversvikt og leverkreft.

Antiviral behandling forebygger effektivt mot disse komplikasjonene. Siden patentrettighetene er utgått på både entecavir og tenofovir disoproxil fumarat (TDF), er legemiddelkostnadene ved å behandle hepatitt B nede i 350 kroner per pasient per år fra billigste leverandør. 

Hvorfor er det så vanskelig?
Den store utfordringen er å skille pasienter som trenger antiviral behandling for å hindre progressiv leversykdom fra de som har et fredelig forløp, selv uten behandling. I rike land baseres denne avgjørelsen på avanserte analyser som måling av virusmengde, samt leverbiopsi eller elastografi. 

Siden slike analyser sjelden er tilgjengelige i fattige land, har WHO laget egne retningslinjer til bruk under slike forhold. Problemet er at det knapt foreligger studier fra Afrika, og derfor er retningslinjene basert nesten utelukkende på data fra Øst-Asia.

Hva viser vår studie i Etiopia?
I 2015 etablerte en norsk-etiopisk forskningsgruppe det første offentlige behandlingstilbudet for KHB i Øst-Afrika. Hepatitt-klinikken på St. Paul’s Hospital i Addis Abeba er finansiert med forskningsmidler fra Norges forskningsråd og Helse Sør-Øst. Over 1300 pasienter med KHB har blitt inkludert i en kohortstudie, og alle som oppfyller behandlingskriteriene får gratis antiviral behandling.

I denne kohorten har vi nå testet ut hvor pålitelige WHOs retningslinjer er i en afrikansk populasjon. Som gullstandard brukte vi de mest oppdaterte europeiske kriteriene (EASL Guidelines 2017), basert på Fibroscan, ALAT og virusmengde. Dette ble sammenlignet med WHO-kriteriene for behandling, som er:

Kliniske tegn på cirrhose
Aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) >2.
Alder ≥ 30 år og ALAT > 19/30 U/L (kvinner/menn) og virusmengde > 20 000 IU/ml 

Resultatene var nedslående: Av 300 pasienter med behov for behandling, var det kun 147 (49,0 %) som ble fanget opp av WHO-kriteriene (figur 1). Av disse 147 hadde de fleste (63,9 %) dekompensert cirrhose, som betyr at prognosen er dårlig selv med antiviral behandling.

Dersom vi ekskluderte pasienter med dekompensert cirrhose, var WHO-retningslinjene enda mer upresise: kun 25,7 % av de som trengte behandling ble da plukket opp av WHOs kriterier. 

Hva betyr denne studien?
WHOs behandlingskriterier for hepatitt B er altfor lite sensitive i en afrikansk setting. Dersom disse kriteriene blir brukt i Afrika vil 30 millioner mennesker gå glipp av billig, livreddende behandling. Siden våre data er hentet fra den største og best karakteriserte hepatitt B-kohorten i Afrika, så er disse resultatene oppsiktsvekkende. Vår konklusjon er at det trengs en revisjon av WHO-retningslinjene, der nye data fra Afrika – inkludert vår egen studie – tas i betraktning. 

Veien videre
WHO har satt et ambisiøst mål om å eliminere virushepatitt som et samfunnshelseproblem innen 2030. Da vil det trenges langt mer følsomme verktøy for å velge ut hvem som trenger behandling. I stedet for å forbeholde behandling til de med avansert cirrhose, så må målet være å hindre utvikling av cirrhose, og dermed i sin tur forebygge både leversvikt og leverkreft. 

Antagelig vil det være fornuftig å legge listen for behandling langt lavere enn det dagens WHO-retningslinjer legger opp til, og heller akseptere at noen starter behandling unødvendig, ikke ulikt slik man tenker rundt behandling av hypertensjon og diabetes. Dette vil sannsynligvis være et meget kostnadseffektivt tiltak, også i fattige land. 

Dette er et sammendrag av en artikkel publisert i Journal of Hepatology: Aberra H, et al. The WHO guidelines for chronic hepatitis B fail to detect half of the patients in need of treatment in Ethiopia. J Hepatol 2019;70(6):1065-1071. 

Interessekonflikter: ingen.