Heterogeniteten ved anstrengelsesutløst laryngeal obstruksjon

Ola Drange Røksund, | Nov 2018 | |

Ola Drange Røksund,
professor, PT,
Fakultet for helse og sosialfag,
Høgskolen på Vestlandet,
Haukeland Universitetssykehus

John-Helge Heimdal
professor, MD,
Medisinsk fakultet,
Universitetet i Bergen,
Haukeland Universitetssykehus

Thomas Halvorsen,
professor, MD,
Medisinsk fakultet,
Universitetet i Bergen,
Haukeland Universitetssykehus

Anstrengelsesutløst pustebesvær er en vanlig symptompresentasjon blant pasienter som henvises til allmennpraktikere, lungeleger, allergologer, øre-nese-hals-leger, kardiologer og spesialister innen idrettsmedisin. Pustebesværet kan ha sin årsak i en rekke tilstander med røtter i dysfunksjon av ulike organsystemer og kan beskrives ulikt av pasienter uavhengig av årsaksforhold.1

Behandling av tilstandene er avhengig av årsaken til symptomene og kan være enkel som ved milde former for anstrengelsesutløst astma, eller mere kompleks som for eksempel ved tilfeller av anemi forårsaket av onkologiske prosesser.

En dysfunksjonell larynx kan være en årsak til anstrengelsesutløst dyspne. Larynx har mange oppgaver. I tillegg til å bevege seg på en presis måte for å lage lyd og beskytte luftveiene når vi drikker og spiser, må den hos ungdom og voksne kunne formidle en luftstrøm på opptil 280 liter per minutt under harde anstrengelser.2

Anstrengelsesutløst laryngeal obstruksjon (Exercise Induced Laryngeal Obstruction = EILO) var tidligere best kjent under betegnelsene Vocal Cord Dysfunction (VCD) eller Paradoxic Vocal Fold Motion (PVFM) eller mer enn 50 andre betegnelser som har blitt benyttet i varierende grad opp gjennom de senere decenniene.

Det er nå konsensus for å bruke betegnelsen EILO. EILO er en vanlig tilstand, og symptomene med anstrengelsesutløst inspiratorisk pustebesvær (Exercise Induced Inspiratory Symptoms = EIIS) blir ofte misoppfattet som astma.3 EILO defineres som uhensiktsmessig inspiratorisk innsnevring i larynx under høy intensiv fysisk aktivitet. EILO ble først beskrevet tidlig på 1980-tallet som en viktig differensialdiagnose til astma4 og er derfor viktig for allergologer og lungeleger å kjenne til.

Nyere skandinaviske studier har demonstrert høy forekomst av EILO hos unge og ellers friske personer, henholdsvis 5,7 %5 og 7,5 %6 blant tilfeldige ungdommer i Uppsala (Sverige) og København (Danmark). Studier på soldater og eliteidrettsutøvere har vist enda høyere forekomst av EILO.7,8

På grunn av den høye forekomsten av EILO samt den vanlige feildiagnostikken i forhold til anstrengelsesutløst astma, er det viktig å utvikle klare diagnostiske anbefalinger slik at en skiller EILO fra astma og dermed unngår unødvendig astmamedisinering.9,10 Det har også en verdi i seg selv å skille EILO fra andre former for indusert laryngeal obstruksjon (ILO) siden sentral litteratur på dette området omhandler pasienter med hvilesymptomer og i stor grad fokuserer på psykopatologi som årsak, noe som kan virke stigmatiserende for diagnosen EILO.11,12

Samtidig er det viktig å skille ulike typer av EILO fra hverandre for å kunne gi en målrettet behandling. Det er også viktig med klare anbefalinger og diagnostiske kriterier siden graden av bevissthet omkring diagnosen EILO blant medisinske fagpersoner og i befolkningen ellers er så varierende.

Systematisk diagnostisk tilnærming
Vi mener det er tre forhold som er sentrale ved diagnostikk av EILO (A) symptompresentasjonen, (B) lungefunksjonsfunn og (C) laryngoskopiske funn under anstrengelse.

Symptompresentasjon
Pasientene er ofte ikke i stand til å beskrive sine symptomer i detalj ved første besøk og ofte beskrives symptomene kort og godt kun som pusteproblemer under anstrengelse, ofte med en forverring ved kaldt klima eller stress og manglende respons på astmamedisiner. Betegnelsen EIIS benyttes i et forsøk på å sette en merkelapp på de symptomene som presenteres av pasienter med obstruksjon i larynx i motsetning til de symptomene som presenteres av pasienter med obstruksjon i bronkiene.13,14

Symptomene presenterer seg gradvis ved økende ventilasjonsbehov under økende intensiv anstrengelse, vanligvis ved aktiviteter som er særlig viktig for pasienten, og symptomene forsvinner vanligvis få minutter etter aktivitetsstans.15 Symptomene kan være forbundet med smerter i bryst og halsregionen i tillegg til hyperventilering.16 Noen ganger øker symptomgraden til tydelig panikk parallelt med økningen i ventilasjonsbehovet. For å skille EILO fra astma er timingen av symptomer innenfor en ventilasjonssyklus sentral (figur 1).17

I en testsituasjon er responsmønsteret ved anstrengelsesutløst astma (Exercise Induced Bronchoconstriction = EIB) karakterisert ved reduksjon i FEV1 fra før til etter anstrengelse. Symptomene øker de første 3-15 minuttene etter aktivitetsstans18 og involverer hovedsakelig den ekspiratoriske delen av en ventilasjonssyklus.19

En korrekt utført EIB-test er også av diagnostisk verdi i forhold til EIIS siden inspiratoriske symptomer normalt vil presentere seg ved en slik høy-intensiv test. Pustemønster og symptomer under EIB-testen må derfor registreres, ikke bare endringer i FEV1. På denne måten kan testen hjelpe til med å skille EIIS fra astma.

Lungefunksjon
Flere studier har beskrevet avflatede eller trunkerte inspiratoriske flow-volum-kurver i hvile hos pasienter med EIIS.15,20 Repeterbarheten av slike kurver er imidlertid dårlig,21 og sensitiviteten i forhold til å identifisere pasienter med EIIS er lav.15,20 Det er dermed ingenting som tyder på at EILO kan bekreftes eller avskrives ved hjelp av lungefunksjonskurver, og å bruke flow-volum loops til å skille mellom spesifikke laryngeale diagnoser er umulig.

Lungefunksjonstester er likevel viktig, delvis når de trengs for å utelukke EIB hos pasienter med EIIS, og også for å indikere tilstedeværelsen av strukturell sentral luftveisobstruksjon slik som ved subglottisk stenose, laryngo-tracheo-bronchomalacia eller intrathorakale kompresjoner av forskjellige former. Distinkt og reproduserbar avflatning av den inspirerende og/eller ekspiratoriske delen av flow-volum-kurven hos pasienter med EIIS bør lede til videre utredning.22

Laryngoskopiske funn under anstrengelse
Visualisering av larynx under fysisk aktivitet er «gullstandard» for diagnostikk av EILO.23,24 Christopher viste i en review som inkluderte 355 pasienter med VCD (ikke alle var relatert til anstrengelse), at laryngoskopi ikke var utført ved pågående symptomer i 38 % av tilfellene.22

En studie av Newman viser at laryngoskopi var diagnostisk hos kun 60 % av symptomatiske pasienter.25 Dette viser at EIIS ikke nødvendigvis alltid trenger å være relatert til larynx. Obstruksjon i trachea og i hovedbronkiene kan gi symptomer som er vanskelig å skille fra de ved EILO.13

Det er også en utfordring i forhold til vurdering av laryngoskopisk funn at vi ikke vet nøyaktig hvor grensene går for hvordan en normal larynx kan oppføre seg under anstrengelse – det vil si, hva skal til for at et påstått pustebesvær skal kunne tilskrives et problem med larynx? Vår forskningsgruppe har utviklet et testoppsett (Continious Laryngoscopy Exercise test = CLE-test) som gjør det mulig kontinuerlig å dokumentere endringer i bevegelser av laryngeale strukturer under alle faser av ventilasjonssyklus fra hvile til full anstrengelse samtidig som lyd fra strupen registreres.17

Metoden gjør det mulig å se hvilke strukturer som initierte og videreførte den unormale larynx-bevegelsen som ga opphav til symptomene. Når vi studerer larynx, fokuserer vi på tre nivåer: Nederst finner vi det subglottiske nivået som er det vi kan se ved hjelp av laryngoskopet under stemmebåndene nede i trachea, deretter det glottiske nivået som er selve stemmebåndene, og øverst det supraglottiske nivået som er strukturene over stemmebåndene med blant annet de aryepiglottiske foldene og epiglottis (figur 2).

Hva er de typiske funnene hos pasienter med EIIS
Etter å ha gjennomført mer enn 2 000 CLE-tester hos pasienter med EIIS er vi ikke i stand til å peke på én spesiell laryngeal årsaksfaktor som kan forklare alle former for EILO, og vi støtter absolutt ikke den påståtte dominerende betydningen av selve stemmebåndene. Anatomien, fysiologien, innervasjonen og funksjonen til larynx er kompleks, og det er derfor naturlig å forvente en tilsvarende heterogenitet med hensyn til anstrengelsesutløste funksjonsfeil.

I vår egen studie av 151 pasienter som presenterte seg med EIIS, hadde 85 % av deltagerne brukt astmamedisiner, og 64 % mente at medisinene ikke hadde hatt noen effekt. Ved CLE-test fant vi unormal laryngeal funksjon hos 113 (75 %), og adduksjonen i larynx startet i supraglottiske strukturer hos 109 med en sekundær glottisk involvering hos 88.13 Disse funnene støttes i nyere studier.5,6,8,14

For å illustrere heterogeniteteten av laryngeale funn i denne studien, så hadde seks pasienter (4 %) asymmetrisk larynx i hvile, diagnostisert som vocal cord paralysis (N. rec. parese) hos tre og som supraglottisk asymetri hos tre andre. Fire pasienter (3 %) hadde supraglottiske funn i hvile, som minnet om laryngomalacia, det vil si en omega-formet epiglottis, store aryepiglottiske folder og en trang laryngeal inngang.

Disse fire hadde en dysfunksjonell supraglottisk respons ved anstrengelse og fikk tydelig inspiratorisk stridor allerede ved moderat aktivitet. Høytstående eller retrofleks epiglottis ble sett hos 28 av 113 pasienter med adduksjon av laryngeale strukturer og hos fire av de 23 pasientene med en ellers normal laryngeal respons.

Epiglottis sin rolle i forhold til EILO synes å være underkommunisert. Ni pasienter (6 %) hadde rent visuelt en normal laryngeal respons under anstrengelse, men hadde et tydelig unormalt ventilasjonsmønster svært likt EIIS. Disse ni ble sendt til videre utredning (CT, MRI eller bronkoskopi). Strukturell obstruksjon av sentrale luftveier ble diagnostisert hos syv av disse, forårsaket av vaskulær kompresjon, tracheomalacia og subglottisk stenose.

Det er viktig å være klar over at den heterogeniteten vi finner hos pasienter med EIIS har behandlingsmessige konsekvenser. For det første; selv om ulike former for EILO er det vanligste funnet hos pasienter som presenterer seg med EIIS, må fravær av funn i larynx ved EIIS avstedkomme utredning av andre årsaker til pustebesværet.

Dernest; EILO er i seg selv en heterogen tilstand med sammensatt patofysiologi og dårlig definerte fenotyper. Det foreligger til nå ingen publiserte randomiserte kontrollerte behandlingsstudier. Ulike former for logopedi, stemmetrening, psykoterapi og medikamentell intervensjon har vært foreslått, og kirurgi har vært benyttet med hell i alvorlige tilfeller av supraglottisk EILO hos høyt motiverte pasienter. Vi publiserte nylig en kasuistikk som demonstrerte verdien av god phenotyping.26

KONKLUSJON

«Timing» av symptomer i forhold til selve an-strengelsen og dessuten innenfor en ventila-
sjonssyklus er avgjørende for å kunne skille EIIS fra symptomer på astma. Siden heterogeniteten av laryngeale funn ved EILO er stor, bør alle undersøkes med en CLE-test slik at målrettet behandling kan tilbys.

Referanser

1. Abu-Hasan MB, Tannous and Weinberger M, Exercise-induced dyspnea in children and adolescents: if not asthma then what? Ann. Allergy Asthma Immunol 2005;94(3):366-371. 2. Hurbis CG, Schild JA, Laryngeal changes during exercise and exercise-induced asthma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;1:34-37. 3. Christensen PM, et al. ERS/ELS/ACCP 2013 international consensus conference nomenclature on inducible laryngeal obstructions. Eur Respir Rev 2015;24(137):445-450. 4. Lakin RC, Metzger WJ, Haughey BH, Upper airway obstruction presenting as exercise-induced asthma. Chest 1984;86(3):499-501. 5. Johansson H, et al. Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population. Thorax 2015;70(1):57-63. 6. Christensen PM, et al., Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(9):1313-9.  7. Morris MJ, et al. Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest 1999;116(6):1676-1682. 8. Nielsen EW, Hull JH, Backer V. High prevalence of exercise-induced laryngeal obstruction in athletes. Med Sci Sports Exerc 2013;45(11):2030-2035. 9. Keeley DJ, Silverman M. Issues at the interface between primary and secondary care in the management of common respiratory disease.2: Are we too ready to diagnose asthma in children? Thorax 1999;54(7):625-628. 10. Bush A, Fleming L. Is asthma overdiagnosed? Arch Dis Child 2016; 101(8): 688-9. 11. Patterson R, Schatz M, Horton M, Munchausen’s stridor: non-organic laryngeal obstruction. Clin Allergy 1974;4(3):307-310. 12. Selner JC, et al. Vocal cord dysfunction: the importance of psychologic factors and provocation challenge testing. J Allergy Clin Immunol 1987;79(5):726-733. 13. Roksund OD, et al., Exercise induced dyspnea in the young. Larynx as the bottleneck of the airways. Respir Med 2009;103(12):1911-1918. 14. Buchvald F, et al. Exercise-induced inspiratory symptoms in school children. Pediatr Pulmonol 2016;51(11):1200-1205. 15. Undell KW, Spiering BA. Inspiratory stridor in elite athletes. Chest 2003;123(2):468-474. 16. Roksund OD, et al. Exercise inducible laryngeal obstruction: diagnostics and management. Paediatr Respir Rev 2017;21:86-94. 17. Heimdal JH, et al. Continuous laryngoscopy exercise test: a method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope 2006;16(1):52-57. 18. Anderson SD, et al. Specificity of exercise in exercise-induced asthma. Br Med J 1971;4(5790):814-815. 19. Carlsen KH, Carlsen KC. Exercise-induced asthma. Paediatr. Respir Rev 2002;3(2):154-160. 20. McFadden ER, Jr., Zawadski DK. Vocal cord dysfunction masquerading as exercise-induced asthma. a physiologic cause for ”choking” during athletic activities. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(3):942-947. 21. Ruppel GL. The inspiratory flow-volume curve: the neglected child of pulmonary diagnostics. Respir Care 2009;54(4):448-449. 22. Christopher KL, Morris MJ. Vocal cord dysfunction, paradoxic vocal fold motion, or laryngomalacia? Our understanding requires an interdisciplinary approach. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(1):43-66. 23. Bent JP, et al. Pediatric exercise-induced laryngomalacia. Ann Otol Rhino Laryngol 1996;105(3):169-175. 24. Beaty MM, Wilson JS, Smith RJ. Laryngeal motion during exercise. Laryngoscope 1999;109(1):136-139. 25. Newman KB, Mason UG, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1382-1386. 26. Clemm HSH, et al. The Heterogeneity of Exercise-induced Laryngeal Obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2018;197(8):1068-1069.