Hjerneslag i sykehus i lyset av moderne behandlingsalternativer

Annette Fromm | Jan 2019 | Psykiatri / Neurologi |

Annette Fromm
overlege, ph.d., MSc (Stroke),
Senter for nevrovaskulære sykdommer,
Nevrologisk avdeling,
Haukeland universitetssykehus

Nevrovaskulær medisin har gjennomgått en revolusjonerende utvikling de siste 20 årene. Morbiditet og mortalitet etter hjerneslag ble drastisk redusert allerede da intravenøs trombolyse ble standardbehandling ved akutt hjerneinfarkt. Tidsvinduet for denne behandlingen ble etter hvert utvidet til 4,5 timer etter symptomstart.1

Fra høsten 2014 av ble det klart at intraarteriell trombektomi er den mest effektive behandlingen hos pasienter der man kan påvise en proksimal karokklusjon i den cerebrale sirkulasjonen. Effekten er betydelig både for radiologisk rekanalisering, klinisk resultat for pasienten og økonomisk gevinst for samfunnet. Mens alle pasienter med akutt proksimal karokklusjon skal vurderes for trombektomi innen 6 timer, med eller uten innledende trombolyse («bridging»), kan enkelte pasienter være aktuelle for trombektomi i opptil 24 timer etter symptomstart.2,3

Akuttbehandlingen av hjerneinfarktet er imidlertid et stadig kappløp mot klokken. For begge behandlingsalternativer gjelder at effekten er størst tidligst etter symptomdebut4,5 og avtar raskt ved økende tid mellom debut av symptomer og start av behandling.6,7

I tråd med denne faglige utviklingen jobbes det internasjonalt kontinuerlig med å strømlinjeforme pasientforløpet i samtlige ledd av akuttkjeden. Viktige aspekter er folkeopplysning om relevante symptomer og logistisk organisering og effektivisering av pasienttransporten. Et mål er maksimal utnyttelse av det prehospitale rom, hvor blant annet tidlig diagnostikk og intravenøs behandling utenfor sykehuset blir utprøvd.8 Akuttløypene inne i sykehusene strammes inn og inkluderer i stadig større grad regelmessige teamtreninger som involverer samtlige relaterte faggrupper og omfatter pasientforløpet fra ankomst sykehus frem til fullført akuttbehandling.

Hjerneslag i sykehus
Samtidig som vi stadig forbedrer forløpet for pasienter med hjerneslag oppstått utenfor sykehus, mangler vi nasjonalt og internasjonalt god oversikt over pasienter som opplever hjerneslag som komplikasjon under et sykehusopphold av andre årsaker. Tallene for hjerneslag i sykehus er generelt underrapportert og varierer sterkt i internasjonal litteratur. Det anslås at mellom 2 % og 17 % av alle hjerneslag, og én av 200 pasienter innlagt på sykehus av andre årsaker, gjennomgår hjerneslag under sykehusoppholdet.9

Åpenbare risikogrupper er pasienter med planlagt pausering av nødvendig antikoagulasjon/platehemming og pasienter som undergår kardiovaskulære prosedyrer, som endovaskulær intervensjon, karkirurgi eller arytmibehandling. Men også pasienter med feber, infeksjoner, ustabilt blodtrykk, dehydrering og pasienter med en vaskulær sykehistorie, en underliggende protrombotisk tilstand eller aktiv kreftsykdom har en økt risiko for nevrovaskulære hendelser.10,11 Blant unge pasienter har særlig fertile kvinner en høy risiko relatert til svangerskap, fødsel og puerperium,12 men også unge pasienter med hjerteklaffsykdom.13

Det er vist at tidsbruken fra symptomdebut til gjennomført bildediagnostikk er svært ulik mellom hjerneslag oppstått utenfor sykehus (1,2 timer) og hjerneslag oppstått i sykehus (4,5 timer).14 Hos pasienter som fikk trombolyse, ble behandlingen startet vesentlig raskere etter symptomdebut utenfor sykehus (1,2 timer) sammenlignet med debut i sykehus (2 timer).14 På tross av åpenbare forskjeller i pasienthåndtering ved avvikende akuttløype mangler mange sykehus detaljerte prosedyrer for håndtering av en slik alvorlig akuttsituasjon, noe som nødvendigvis medfører store tidstap på vei til riktig diagnose og akuttbehandling.

Denne tilbakeholdenheten kan være et resultat av at vi lenge manglet et aktivt behandlingstilbud til pasienter allerede innlagt i sykehus for alvorlig sykdom, som ofte også har annen alvorlig komorbiditet. Samtidig kan hjerneslagsymptomer oppdages sent i forløpet, for eksempel etter generell anestesi eller sedasjon, eller være generelt underkjent. I pasientmateriale med hjerneslag oppstått i sykehus fant man at det kun i 25 % av tilfellene ble tilkalt en nevrolog på øyeblikkelig hjelp-basis.

Kun to tredeler av pasientene allerede innlagt i sykehus ble sett av en nevrolog innenfor tidsvinduet for aktiv behandling, og kun en marginal andel på 3 % fikk gjennomført nødvendig bildediagnostikk i løpet av 25 minutter etter symptomdebut. Aktiv behandling ble startet i gjennomsnitt 100 minutter etter symptomstart.15-17 Heller ikke behandlings- og utredningskvaliteten samsvarer. Mange pasienter overføres aldri til en spesialisert slagenhet, og nødvendig diagnostikk for avklaring av årsak og risikoprofil forblir dermed ofte ufullstendig.14 Det er også ukjent hvor store andeler av disse pasientene som får videre målrettede rehabiliteringstilbud.

God grunn til en offensiv tilnærming
Eksisterende data tilsier at en stor andel av pasienter med akutt hjerneinfarkt oppstått i sykehus kan og bør behandles mer aktivt. På tross av tydelige forsinkelser i denne pasientgruppen er det likevel vist at intravenøs trombolyse er trygt og effektivt når det gis til pasienter som er innlagt i sykehus for annen sykdom (SITS-EAST-registeret18).

I tillegg til muligheten for trombolyse kommer de store fordelene intraarteriell trombektomi medfører. Uavhengig av eventuell initial trombolysebehandling vil også pasienter etter gjennomført intervensjon, kirurgi eller fødsel, pasienter med alvorlig komorbiditet eller alvorlig aktiv sykdom og pasienter under antikoagulasjon kunne behandles effektivt med trombektomi ved påvist proksimal karokklusjon. Listen av kontraindikasjoner mot trombektomi er svært kort, og behandlingsrisiko er svært lav. Gevinsten på individ- og samfunnsnivå ved rask og effektiv rekanalisering er enorm.

KONKLUSJON

• Hjerneslag i sykehus er hyppig oversett, underrapportert og håndtert med store forsinkelser sammenlignet med hjerneslag oppstått utenfor sykehus.

• Trombolyse og trombektomi er effektive og trygge behandlingsalternativer også ved hjerneinfarkt oppstått i sykehus.

• Hvert enkelt sykehus må utarbeide klare prosedyrer for håndtering av pasienter med hjerneslag oppstått i sykehuset, og avdelinger med høyt antall risikopasienter må inkluderes i utvikling og implementering.

• Hvert enkelt sykehus må lage algoritmer for alarm, diagnostikk, intravenøs trombolyse og intraarteriell trombektomi, inkludert logistikk for rask videretransport til et trombektomisenter.

Interessekonflikter: Ingen.

Referanser

1. European Stroke Organisation Executive C, Committee ESOW. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507. 2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21. 3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018;378:708-718. 4. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Kadlecova P, Czlonkowska A, Kobayashi A, Brozman M, et al. Intravenous thrombolysis for ischemic stroke in the golden hour: Propensity-matched analysis from the sits-east registry. Journal of Neurology 2017;264:912-920. 5. Menon BK, Sajobi TT, Zhang Y, Rempel JL, Shuaib A, Thornton J, et al. Analysis of workflow and time to treatment on thrombectomy outcome in the endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke (escape) randomized, controlled trial. Circulation 2016;133:2279-2286. 6. Meretoja A, Keshtkaran M, Saver JL, Tatlisumak T, Parsons MW, Kaste M, et al. Stroke thrombolysis: Save a minute, save a day. Stroke 2014;45:1053-1058. 7. Meretoja A, Keshtkaran M, Tatlisumak T, Donnan GA, Churilov L. Endovascular therapy for ischemic stroke: Save a minute-save a week. Neurology 2017;88:2123-2127. 8. Fassbender K, Grotta JC, Walter S, Grunwald IQ, Ragoschke-Schumm A, Saver JL. Mobile stroke units for prehospital thrombolysis, triage, and beyond: Benefits and challenges. Lancet Neurol 2017;16:227-237. 9. Cumbler E. In-hospital ischemic stroke. The Neurohospitalist 2015;5:173-181. 10. Nadav L, Gur AY, Korczyn AD, Bornstein NM. Stroke in hospitalized patients: Are there special risk factors? Cerebrovasc Dis 2002;13:127-131. 11. Navi BB, Reiner AS, Kamel H, Iadecola C, Elkind MS, Panageas KS, et al. Association between incident cancer and subsequent stroke. Ann Neurol 2015;77:291-300. 12. Swartz RH, Cayley ML, Foley N, Ladhani NNN, Leffert L, Bushnell C, et al. The incidence of pregnancy-related stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2017;12:687-697. 13. Salem DN, O’Gara PT, Madias C, Pauker SG. Valvular and structural heart disease: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:593-629. 14. Saltman AP, Silver FL, Fang J, Stamplecoski M, Kapral MK. Care and outcomes of patients with in-hospital stroke. JAMA Neurology 2015;72:749-755. 15. Vera R, Lago A, Fuentes B, Gallego J, Tejada J, Casado I, et al. In-hospital stroke: A multi-centre prospective registry. Eur J Neurol 2011;18:170-176. 16. Alvaro LC, Timiraos J, Sadaba F. in-hospital stroke: Clinical profile and expectations for treatment]. Neurologia (Barcelona, Spain) 2008;23:4-9. 17. Cumbler E, Wald H, Bhatt DL, Cox M, Xian Y, Reeves M, et al. Quality of care and outcomes for in-hospital ischemic stroke: Findings from the national get with the guidelines-stroke. Stroke 2014;45:231-238. 18. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Kadlecova P, Czlonkowska A, Kobayashi A, Brozman M, et al. Intravenous thrombolysis for patients with in-hospital stroke onset: Propensity-matched analysis from the safe implementation of treatments in stroke-east registry. Eur J Neurol 2017;24:1493-1498.