Hodgkin lymfom i 2018 – nytt fra Internationalt Symposium om Hodgkin Lymphoma i Köln 27.-30. oktober

Alexander Fosså, | des 2018 | |

Alexander Fosså,
overlege, dr.med.,
Oslo universitetssykehus,
Oslo

Den tyske gruppen for Hodgkin lymfom (German Hodgkin Study Group) har siden 80-tallet arrangert en verdensomspennende konferanse dedikert til studier av Hodgkin lymfom. Hodgkin lymfom er en undergruppe av maligne lymfomer, rammer gjerne ungdom og unge voksne og utgjør omtrent 15 % av tilfellene av maligne lymfomer i Norden. Symposiet finner sted i Køln og er i det siste blitt arrangert hvert annet år, nå for 11. gang.

Konferansen samler verdens ledende forskere og klinikere innen dette feltet av onkologien. Møtet dekker den nyeste kunnskapen innen biologien bak Hodgkin lymfom, epidemiologi, utredning, behandling og livet etter ferdig behandling (survivorship research). Spesielt biologien knyttet til virkningene av immunterapi og survivorship hadde en stor plass i årets program. Representanter fra alle nordiske land deltok, og det kunne telles 8 muntlige presentasjoner fra nordiske deltagere.

Interessant samspil mellom tumorceller og mikromiljøet
Hodgkin lymfom er spesiell blant kreftsykdommer fordi de maligne cellene, Hodgkin- og Reed-Sternberg-celler, bare utgjør få prosent av tumorvolumet. Det meste av tumor består av normale reaktive celler som lymfocytter, granulocytter, makrofager og stroma-celler. Samspillet mellom tumorceller og mikromiljøet er spesielt interessant i lys av de høye responsratene på immunterapi med programmed-death(PD)-1-hemmere som er oppnådd i Hodgkin lymfom. Hodgkin- og Reed-Sternberg-celler overtrykker PD-Ligand1 og -2 på overflatene som påvirker mikromiljøet via PD-1-positive celler i nærheten. Plenumsforedrag spesielt av Margaret Shipp fra Boston, USA («T-cells and PD1 inhibition in classical Hodgkin lymphoma»), viste at PD-1 på overflaten av diverse T-celler og makrofager spiller en rolle i dette samspillet.

Sirkulerende tumor-DNA som en biomarkør for effekt
Positron-emissions-tomografi-computer-tomografi (PET-CT) er i dag vesentlig i utredning og behandling ved Hodgkin lymfom. Spesielt baserer det meste av behandlingen seg på å evaluere effekten av kjemoterapi ved PET-CT etter de første kurene med cellegift. Nye biomarkører er likevel av betydning. Et plenumsforedrag ved Davide Rossi fra Bellinzona, Sveits («Genotyping of classical Hodgkin lymphoma via Liquid Biopsy»), viste nyere data på bruk av sirkulerende tumor-DNA som en lovende biomarkør for monitorering av behandlingseffekt og oppfølging ved Hodgkin lymfom. Andre bidrag som orale presentasjoner og postere viste samme utvikling i retning av sirkulerende tumor-DNA som biomarkør ved denne sykdommen.

Høydepunkt ved kongressen – HD 16-studien
For behandling deler en gjerne pasienter med Hodgkin inn i tidlige og avanserte stadier. Pasienter med tidlige stadier behandles som regel med kortvarig kjemoterapi (2-4 kurer med ABVD) og eventuelt med strålebehandling. Et høydepunkt ved kongressen var presentasjon av de endelige data fra HD 16-studien til den tyske Hodgkin-gruppen. Her ble pasienter med tidlige stadier (I-IIA) uten risikofaktorer (fravær av høy senkning, mindre enn 3 involverte lymfeknuteområder, fravær av stor mediastinaltumor og ekstranodal sykdom) randomisert til standard behandling med 2 ABVD og 20 Gy strålebehandling og en PET-styrt behandling med 2 ABVD og strålebehandling kun om PET-CT var positiv etter studiens kriterier (Deauville score 3-4). Pasienter med negativ PET-CT (Deauville score 1-2) skulle ikke strålebehandles.

Med 573 pasienter i standardarmen og 566 i den eksperimentelle armen var 66,3 % av pasientene negative etter to kurer ABVD, og 328 og 300 pasienter i hver arm var evaluerbare i den PET-negative gruppen. Med en median oppfølging på 47 måneder er 5 års progresjonsfri overlevelse 93,4 % i standardarmen og 86,1 % i den eksperimentelle armen, med en hasard ratio på 1,78 (95 % konfidensintervall 1,02-3,12; p = 0,04). Total overlevelse var identisk i begge armer, med henholdsvis 98,1 % og 98,4 %. Den tyske Hodgkin-gruppen konkluderer at 2 ABVD og strålebehandling 20 Gy mot opprinnelig tumorområde er standard behandling videre. Denne studien bekrefter resultater fra tidligere undersøkelser som RAPID-studien og EORTC HD 10-studien at utelatelse av strålebehandling medfører en liten, men relevant økning av antall residiver selv i den PET-negative gruppen. Det lar seg så langt ikke påvise noen gevinst i overlevelse knyttet til å utelate strålebehandling. Oppfølgingstiden er dog kort.

Avansert Hodgkin lymfom
For avanserte stadier ble resultantene fra LYSA AHL2011-studien lagt frem. Disse er også nylig akseptert for publikasjon i Lancet og vil være tilgjengelige der i full tekst om kort tid. Denne studien viser at pasienter med god effekt av 2 kurer eskalert BEACOPP, målt med PET-CT, kan redusere behandlingen til 4 ABVD-kurer mot ellers 4 videre kurer med eskalert BEACOPP. Dette medfører redusert toksisitet for 84 % av pasientene med avansert Hodgkin lymfom.

I sesjonen for avansert Hodgkin lymfom ble også resultatene fra en prospektiv nordisk/tysk studie på eldre pasienter med Hodgkin lymfom presentert. Denne studien testet B-CAP-regimet, det vil si en variant av CHOP-kurer der vincristin er byttet ut med brentuximab vedotin hos 50 pasienter over 60 år. Resultatene viste at denne behandlingen var godt gjennomførbar med akseptabel bivirkningsprofil. Med kort oppfølging er det dog relativt mange pasienter med progresjon og tidlig tilbakefall. Det er for tidlig å si om denne behandlingen er verdt å teste videre.

Nye medikamenter finner gradvis sin plass
Pasienter med manglede effekt eller tilbakefall etter tidligere effektiv behandling for Hodgkin lymfom representerer et problemområde. Her er det i de senere år kommet nye medikamenter som gradvis finner sin plass i rekkefølgene av andre terapimuligheter. Immunkonjugatet brentuximab vedotin er testet ut både i første- og i andrelinjebehandling, og oppdaterte resultater fra Echelon-1-studien (John Radford, Manchester, UK; data fra førstelinjebehandling ved avanserte stadier) og BRaVE-studien (Anton Hagenbeek, Amsterdam, Holland; 1. tilbakefall, behandling før høydosebehandling ved autolog stamcelle-støtte) ble presentert som planumsforedrag. Brentuximab vedotin har vist effekt når det gis som konsolidering etter høydosebehandling for pasienter med særlig høy risiko for ytterligere tilbakefall (ATHERA-studien), og langtidsoppfølging fra denne studien ble presentert. Disse viser uforandret at cirka 1 av 5 tilbakefall i denne gruppen kan forhindres ved å gi brentuximab vedotin i totalt 48 uker etter høydosebehandling.

Stor forventing til immunterapi
Det knytter seg stor forventing til innføringen av immunterapi med check point inhibitorer i behandling av Hodgkin lymfom. Den store interessen for biologiske mekanismer knyttet til PD-L1 og L2 på tumorcellene, og hvordan dette preger tumorutviklingen henger sammen med dette. PD-1-hemmere (spesielt nivolumab og pembrolizumab) har begge høye responsrater i fase 1- og fase 2-studier på pasienter med Hodgkin lymfom selv etter flere tilbakefall og tidligere bruk av brentuximab vedotin. I sitt plenumsforedrag presenterte Steve Ansell fra Rochester, USA, resultater med lengre oppfølging etter behandling med nivolumab (Checkmate 205-studien).

Disse viser så langt ikke med sikkerhet hvor mange pasienter som kan kureres med PD-1-hemmere alene, selv ikke hos pasienter som har komplett remisjon etter to års behandling med nivolumab. Tilbakefall forekommer også etter lengre oppfølging. Det ble rapportert om studier som bruker PD-1-hemmere både i førstelinje og ved tilbakefall, sammen med brentuximab vedotin eller annen kjemoterapi, men ingen endelige resultater av mer definitiv karakter. Amerikanske kolleger presenterte planer for en randomisert studie på avanserte stadier av Hodgkin lymfom i førstelinje der kombinasjonen av nivolumab med kjemoterapi (AVD) skal testes mot standard behandling (brentuximab vedotin med AVD).

Fokus på seneffekter etter behandling
Forskning på seneffekter og livet til pasienter etter behandling for Hodgkin var et større fokus på årets konferanse enn tidligere. Pasientorganisasjoner var til stede, og resultater fra pasienters preferanser for informasjon og oppfølging ble presentert (Lorna Warwick, Toronto, Canada; «What patients really want: The global lymphoma patient survey»). Hovedforedraget på åpningsseremonien ble holdt av Jan Geissler fra München, en fremtredende representant for pasientorganisasjoner innen kreftsykdommer i blod- og lymfesystemet («The role of patient advocacy and patient involvement in research”).

KONKLUSJON

Samlet sett gjenga ISHL 2018 bildet av et fagfelt der nye medikamenter kan endre måten vi behandler pasienter både ved diagnosetidspunkt og ved tilbakefall. Livet etter effektiv, men intensiv kreftbehandling får stadig større fokus, og pasientens egne synspunkter på hva som betyr noe i så henseende tillegges større vekt.

For flere detaljer om progreammet og for nedlasting av abstract bok, se https://www.hodgkinsymposium.org/