HPV-vaksinen – kunnskap og holdninger blant helsesøstre og fastleger i Nord-Norge ett år etter innføring av HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet

Elise Klouman | des 2018 | |

Elise Klouman
dr.med., seniorforsker,
Institutt for samfunnsmedisin,
UiT Norges arktiske universitet,
Tromsø

Olaf Gjerløw Aasland
lege, MHA, seniorforsker,
Legeforskningsinstituttet,
Oslo

Karin Nilsen
fastlege, spesialist i allmennmedisin,
Institutt for samfunnsmedisin,
UiT Norges arktiske universitet,
Tromsø,
Bodin legekontor, Bodø

Vaksine mot Humant papilloma virus (HPV) ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge i 2009 for 12 år gamle jenter for å begrense utvikling av kreft i livmorhals og ytre genitalia hos kvinner.1 HPV forårsaker også kreft i penis samt i endetarm og svelg hos begge kjønn. Fra 2018 ble programmet derfor utvidet slik at gutter inkluderes på lik linje med jentene. Dessuten ble et 2 års program startet i 2016 for innhentingsvaksinasjon av unge kvinner født i 1991 eller senere. Da HPV-vaksinen ble kommersielt tilgjengelig, anbefalte Folkehelseinstituttet å inkludere HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet,2 og året etter anbefalte det europeiske smittevernsenteret (ECDC) det samme.3

Helsepersonell og eksperter som deltok i debatt om HPV-vaksinen i de fleste nordiske land, var positive til HPV-vaksinen og ivret for å inkludere vaksinen i sine nasjonale vaksinasjonsprogram.4 I Norge var det derimot betydelig uenighet blant ledende eksperter og helsepersonell om sikkerhet, effekt og varighet av vaksinen. Daværende redaktør av Tidsskrift for den norske legeforening ytret seg kritisk til å innføre vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet på dette tidspunktet.5-11 Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten anbefalte oppstart av vaksinasjonsprogrammet, mens Bioteknologinemda og Norsk selskap for allmennmedisin (senere Norsk forening for allmennmedisin) forslo utsettelse.12,13

Da vaksinasjon av jenter startet, var oppslutningen betydelig lavere enn i barnevaksinasjonsprogrammet forøvrig. Studien som presenteres her, ble gjennomført på bakgrunn av den store uenigheten blant helseeksperter og den lave vaksinedekningen i Norge.14 Vi ønsket å kartlegge kunnskapen om og holdningene til HPV-vaksinen blant helsesøstre og fastleger i Nord Norge; motforestillinger til denne vaksinen og hvilke kunnskapskilder om HPV-vaksine helsepersonellet benyttet. Formålet var å skaffe kunnskap som kunne benyttes i skolering av helsepersonell i primærhelsetjenesten, som var ansvarlig for å gjennomføre vaksinasjonsprogrammet.

Materiale og metode
I denne tverrsnittstudien ble alle fastleger og helsesøstre i Nord-Norge invitert til å besvare et elektronisk spørreskjema (Questback) sent ut på e-post i desember 2010, vel ett år etter vaksinestart. Det ble purret fire ganger. I undersøkelsen deltok 99 helsesøstre og 121 fastleger. Selvrapportert kunnskap, rene kunnskapsspørsmål og holdninger ble brukt som uavhengige variabler i logistiske regresjonsanalyser. Vi var primært interessert i å identifisere assosiasjoner mellom en positiv holdning til HPV-vaksinen og mulige korrelater. Villighet til å vaksinere sin egen (tentative) 12 år gamle datter ble tolket som en positiv holdning til HPV-vaksinasjon og ble valgt som avhengig variabel i de logistiske regresjonsanalysene. I disse analysene ble helsesøstre og fastleger slått sammen i en gruppe (N=220). Utdypende forklaringer om variabler og analyser finnes i originalartikkelen og informasjon under tabellene.14

Resultater
Svarprosenten var totalt 31 % (220/709), 33 % (99/299) blant helsesøstre og 30 % blant fastleger. Det ble ikke funnet noen signifikant aldersforskjell mellom de som deltok og de som ikke svarte, hverken for helsesøstre eller fastleger. Blant deltakende leger var det noen flere spesialister i allmennmedisin og noen flere kvinner enn gjennomsnittet i landsdelen. Heller ikke disse forskjellene var signifikante. Helsesøstre hadde høyere selvrapportert kunnskap om HPV-infeksjonen, forekomst av livmorhalskreft og HPV-vaksinen enn legene (tabell I)

Fastlegene hadde høyere kunnskap om den kausale sammenhengen mellom HPV-infeksjon og livmorhalskreft, men i begge grupper var denne kunnskapen relativt lav. Derimot hadde helsesøstrene høyere kunnskap om HPV-infeksjon, livmorhalskreft og HPV-vaksinen på fem av sju kunnskapsspørsmål (tabell II). Selvrapportert kunnskap var betydelig høyere enn reell kunnskap hos begge yrkesgrupper (tabell I og II). Holdningsspørsmålene er ikke presentert her (konferer originalartikkelen). Flere helsesøstre enn fastleger mente at HPV-vaksine var viktig for å forbygge kjønnsvorter og utvikling av livmorhalskreft. På alle de 12 holdningsspørsmålene var fastlegene sammenlignet med helsesøstrene mer bekymret for HPV-vaksinens mulige negative virkninger og mindre optimistisk vedrørende potensielle fordeler. Ytterst få helsesøstre og fastleger bekymret seg for at HPV-vaksinen ville føre til tidligere seksuell debut eller mer ubeskyttet sex. Helsesøstrene og fastlegene brukte tilgjengelig informasjonskilder om HPV-vaksine forskjellig. 85 % til 98 % av helsesøstrene benyttet informasjon fra Folkehelseinstituttet sammenlignet med ca. en tredjedel av fastlegene. Mens halvparten av fastlegene benyttet seg av informasjon fra farmasøytisk industri, benyttet 88 % av helsesøstrene dette. Ca. 80 % av fastlegene benyttet seg derimot av Tidsskriftet og Dagens medisin.

Hvis du hadde en 12 år gammel datter, ville du vaksinert henne? 92 % av helsesøstrene og 68 % av fastlegene svarte bekreftende på spørsmålet. Både univariate og multivariate logistiske regresjonsanalyser viste at helsesøstrene var mer positive enn fastlegene til vaksinasjon, og yngre var mer positive enn eldre. De som ikke var bekymret for bivirkninger eller uenighet blant ekspertene, var mest positive til å vaksinere sin datter (tabell III).

Diskusjon
Her vises det i hovedsak til originalartikkelen. Selv om bare knapt en tredjedel av helsepersonellet deltok, skilte deltakerne seg ikke mye fra de som ikke svarte, men skjevfordeling kan ikke utelukkes. Det er allikevel ikke en uvanlig lav svarprosent sammenlignet med tilsvarende undersøkelser.15,16 Selvrapportert kunnskap var høyere enn reell kunnskap blant både helsesøstre og leger, og knapt halvparten av alle visste at livmorhalskreft var forårsaket av HPV. Dette var det eneste kunnskapsspørsmålet hvor legene hadde høyere kunnskap enn helsesøstrene. Mens helsesøstre har hovedansvar for barnevaksinasjonsprogrammet, har fastleger hovedansvar for screeningprogrammet mot livmorhalskreft og individuell rådgivning til foreldre og pasienter om HPV-vaksinasjon. Det er derfor behov for at også fastleger er godt oppdatert på feltet. En åpenbar barriere for kunnskapstilegning blant fastlegene var at de i mye mindre grad enn helsesøstrene brukte informasjonsmateriell fra Folkehelseinstituttet om HPV-infeksjon og vaksine. Fastlegene benyttet særlig Tidsskriftet og Dagens medisin, og disse var også plattformer for debatt og mer kritiske synspunkter på HPV-vaksine. For fastlegene bidro det nok noe til usikkerhet at Norsk selskap for allmennmedisin frarådet oppstart av vaksineprogrammet.13 Vaksinasjon mot svineinfluensa falt sammen med oppstart at vaksinasjon mot HPV. Fastleger var mer involvert i dette enn HPV-vaksinasjon, og dette førte nok også til at HPV-vaksinasjon fikk mindre oppmerksomhet. Studien ble utført vel ett år etter vaksinestart og kan benyttes som en baseline om kunnskap om og holdninger til HPV-infeksjon og HPV-vaksine blant helsepersonell i primærhelsetjenesten, som har ansvar for vaksineprogrammet. Det er et knapt tiår siden HPV-vaksinen ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet. Vaksinasjonsdekningen har steget jevnt og vært relativt stabil de siste årene. I skoleåret 2016-17 fikk knapt 90 % av jentene første vaksinedose, og 83 % ble fullvaksinert.17 Det er opprettet et nasjonalt oppfølgingsprogram for effekt, bivirkninger og vaksinasjonsdekning. Fem år etter innføring av HPV-vaksine er det funnet stor nedgang i forekomst av HPV hos det første kullet som fikk HPV-vaksine sammenlignet med eldre årskull som ikke fikk vaksine.18

KONKLUSJON

• Både helsesøstre og fastleger anga høyere selvrapportert enn reell kunnskap. Økt kunnskap trenges, særlig hos fastleger.

• Nesten alle helsesøstrene og to tredjedeler av fastlegene var positive til å vaksinere sin egen 12 år gamle datter.

• Nesten 90 % av helsesøstrene oppgir farmasøytisk industri som kunnskapskilde sammenlignet med halvparten av fastlegene.

• De som var minst bekymret for vaksinebivirkninger og uenighet blant eksperter, var mest positive til å vaksinere.

Funnene er nyttige for helsemyndighetene som er ansvarlige for barnevaksinasjonsprogrammet og masseundersøkelsen av livmorhalskreft; universiteter og høyskoler som underviser medisiner- og sykepleiestudenter samt undervisningsmiljøer med ansvar for etterutdanning av fastleger og helsesøstre.

Referanser

1. Det norske statsbudsjettet 2009: HPV-vaksine. Oslo: Finansdepartementet, 2008. 2. Klouman E, Berstad AKH, Feiring B, et al. Vaksine mot Humant papillomavirus (HPV) Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt, Rapport 2007:9. ISBN: 978-82-8082-222-2. 3. Guidance for the Introduction of HPV Vaccines in EU Countries. European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance Report. Stockholm, January 2008 4. Sander BB, Rebolj M, Valentiner-Branth P, Lynge E. Introduction of human papillomavirus vaccination in Nordic countries. Vaccine 2012;30:1425-1433. 5. Haug C. Drømmevaksine eller fortsatt en drøm? Leder.Tidsskr Nor Legeforen 2007;127:1331. 6. Haug C. Forskning og fantasi. Leder. Tidsskr Nor Legeforen 2007;127:1489. 7. Haug C. HPV-vaksinen – fortsatt viktige ubesvarte spørsmål. Leder. Tidsskr Nor Legeforen 2007;127:1625. 8. Haug C. Fra undring til uro. Leder. Tidsskr Nor Legeforen 2007;127:1763. 9. Haug C. Prioritering på papiret – og i praksis. Leder. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:917. 10. Haug CJ. Human papillomavirus vaccination – reasons for caution. Editorial. N Engl J Med 2008;359:861-862. 11. Haug C. The risks and benefits of HPV vaccination. Editorial. JAMA 2009;302:795-796. 12. Kvalitets- og prioriteringsrådet anbefaler HPV-vaksine. Oslo: 2008 www.kunnskapssenteret.no/index.php?back=2&artikkelid=1090. 13. HPV vaksine – svar på forespørsel fra Sosial- og helsedirektoratet Version 2 . Norsk selskap for allmennmedisin, 2008. 14. Nilsen K, Aasland OJ, Klouman E. The HPV vaccine: Knowledge and attitudes among public health nurses and general practitioners in Northern Norway after introduction of the vaccine in the school-based vaccination programme. Scand J Prim Health Care 2017 Sep 21:1-9. 15. Aasland O, Falkum E. Legekårsundersøkelsen. Tidsskr Nor Lægeforen 1994;114:3054. 16. Crouch S, Robinson P, Pitts M. A comparison of general practitioner response rates to electronic and postal surveys in the setting of the National STI Prevention Program. Aust N Z J Public Health 2011;35:187-189. 17. Aaberge I, Aase A, Arnesen T, Bergsager G, Blystad H, Bruun T, et al. Barnevaksinasjons-programmet i Norge. Rapport for 2017. s.22. ISSN 1894-4299 18. Feiring B, Laake I, Christiansen IK, Hansen M, Stålcrantz J, Ambur OH, et al. Substantial decline in prevalence of vaccine-type and non-vaccine type HPV in vaccinated and unvaccinated girls 5 years after implementing HPV vaccine in Norway. Journal of Infectious Diseases 2018; 16 . July.