Hvordan forebygge og behandle hjerte- og karsykdommer med trening hos pasienter med revmatiske sykdommer?

Hanne Dagfinrud | okt 2018 | Revmatologi |

Hanne Dagfinrud
professor, fysioterapeut,
Nasjonal kompetansetjeneste for
revmatologisk rehabilitering (NKRR),
Diakonhjemmet sykehus, Oslo

Silje Halvorsen Sveaas
fysioterapeut, professor,
Nasjonal kompetansetjeneste
for revmatologisk rehabilitering,
Diakonhjemmet Sykehus

Det siste tiåret er det vist at pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom har betydelig høyere risiko for hjerte- og karsykdommer sammenlignet med normalbefolkningen.1-3

Årsakene er antatt å være knyttet til både manifestasjoner av den revmatiske sykdommen, økt forekomst av tradisjonelle risikofaktorer (overvekt, hypertensjon, røyking, ugunstig kolesterolsammensetning, diabetes, dårlig fysisk form) og systemisk inflammasjon.4,5

Betydningen av fysisk form for hjerte- og karsykdommer
Dårlig fysisk form er en risikofaktor for hjerte- og karsykdommer.6 I en kohorte-studie hvor man fulgte mer enn 50 000 personer fant man at dårlig fysisk form forklarte 16 % av alle dødsfall. Dårlig fysisk form var en sterkere forklaringskraft enn røyking og høyt kolesterol og forklarte omtrent like mange dødsfall som høyt blodtrykk hos menn.

Dette understreker at fysisk form er en viktig faktor å ta med i vurderingen av risikofaktorer hos personer som er utsatt for hjerte- og karsykdom.6 Det er beskrevet et dose-respons-forhold mellom fysisk form og forekomst av hjerte- og karsykdommer, hvor en økning på 3,5 ml/kg/min i maksimalt oksygenopptak gir en risikoreduksjon på 15 %.7 

Hvordan påvirker trening risikofaktorer for hjerte- og karsykdom?
God fysisk form beskytter mot hjerte- og karsykdommer uavhengig av forekomst av andre risikofaktorer.8 Effekten på hjertet er at tømmegraden bedres, og dermed reduseres hvilepulsen. Videre er det dokumentasjon for at kondisjons- og styrketrening har en gunstig effekt på de tradisjonelle risikofaktorene slik som blodtrykk, kolesterolsammensetning, blodsukker og kroppssammensetning.9

I tillegg til gunstige effekter på tradisjonelle risikofaktorer er det vist at trening reduserer inflammasjon hos friske voksne og pasienter med lavgradige betennelsessykdommer slik som diabetes og hjerteinfarkt.10 Den anti-inflammatoriske effekten av trening forklares av en direkte effekt hvor muskulaturen både kan ta opp og frigjøre myokiner (inflammasjonsmarkører). I tillegg har man en indirekte anti-inflammatorisk effekt i at trening kan bidra til å redusere visceralt fettvev som frigjør inflammasjonsmarkører, og dermed vil en reduksjon i dette fettvevet redusere inflammasjonsgraden.10

Treningsanbefalinger ved inflammatorisk revmatisk sykdom
Tradisjonelt har pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer blitt anbefalt bevegelighetstrening og bassengtrening med lav intensitet med fokus på å redusere symptomer, og man har vært bekymret for at høyintensiv trening ville kunne øke sykdomsaktiviteten.11,12

Det er imidlertid viktig å understreke at det er et dose-respons-forhold for trening slik som for medikamenter.9 Det er vist at kondisjons- og styrketrening har en effekt på hjerte- og karhelse, mens bevegelighets- og balansetrening ikke har slike effekter. Dosering, spesielt når det gjelder intensitet, er av betydning slik at høyere intensitet på treningen gir større fysiologisk respons.9 Det er derfor lite trolig at lavintensiv bevegelighetstrening har potensial til å kunne forebygge hjerte-/karsykdom.

I 2018 ble det publisert nye anbefalinger for fysisk aktivitet for pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom,13 og de underbygger at det er i ferd med å skje et skifte mot en mer aktiv tilnærming til trening som del av behandlingen for denne pasientgruppen. I økende grad anses kondisjons- og styrketrening som et terapeutisk virkemiddel for å kontrollere sykdommen, opprettholde fysisk funksjon samt å forebygge tilleggssykdommer. For første gang anbefales denne pasientgruppen å følge de generelle anbefalingene for fysisk aktivitet, som innebærer å trene kondisjon tre til fem ganger i uken (75-150 min per uke avhengig av intensitet) og styrketrening to ganger i uken.13

Evidens for trening og hjerte-/karhelse ved inflammatorisk revmatisk sykdom
Basert på en tverrsnittstudie som inkluderte 65 pasienter med RA ble det konkludert med at inaktive pasienter hadde dårligere hjerte-/karhelse, og at det var en invers sammenheng mellom fysisk form og inflammasjon.14 Liknende resultater fant også vår forskningsgruppe; økt fysisk form var assosiert med bedre hjerte-/karhelseprofil og lavere inflammasjon i en tverrsnittstudie av 126 pasienter med aksial SpA.15

Det er imidlertid få intervensjonsstudier som har undersøkt om trening kan påvirke hjerte-/karhelse hos denne pasientgruppen. En klinisk studie som inkluderte 40 RA-pasienter, fant at kondisjons- og styrketrening økte den fysiske formen og reduserte risikoen for hjerte- og karsykdommer.16 Likeledes viste en cross-over-studie at høyintensiv intervalltrening økte det maksimale oksygenopptaket hos kvinner med inflammatoriske revmatiske sykdommer.17 I en pilotstudie der 10 SpA-pasienter trente høyintensiv kondisjons- og styrketrening, fant vi at de hadde signifikant bedre effekt på oksygenopptak, inflammasjon og hjerte-/karhelse enn kontrollgruppen.18 Denne studien er nå gjennomført i full skala, og resultatene er nylig submittert.

Den mulige anti-inflammatoriske effekten av trening hos pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer har blitt beskrevet i flere oversiktsartikler.19-22 I en nylig publisert systematisk oversiktsartikkel oppsummerte vi evidensen for slike effekter, og hovedfunnet var at det er en signifikant effekt av kondisjons- og styrketrening på sykdomsaktivitet og inflammasjon målt som senkning (ESR), men ikke som CRP.

Basert på det nåværende kunnskapsgrunnlaget ser det altså ut til at kondisjons- og styrketrening kan ha en forebyggende effekt på hjerte- og karsykdommer hos pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom både via økt fysisk form, en gunstig effekt på tradisjonelle risikofaktorer og ved å redusere inflammasjonen.

Kliniske implikasjoner
Trening er et viktig terapeutisk virkemiddel i behandlingen av inflammatoriske revmatiske sykdommer for å forebygge hjerte- og karsykdommer, men også for å redusere symptomer og bevare fysisk funksjon. I behandlingen av pasienter er det viktig å kommunisere at all fysisk aktivitet gir helsegevinster, og den største helsegevinsten har man ved å gå fra å være inaktiv til å komme i gang med fysisk aktivitet.

Likevel er det viktig å understreke at det er treningsaktiviteter som kondisjons- og styrketrening som beskytter mot hjerte- og karsykdommer, og at intensiteten er avgjørende for å oppnå den ønskede fysiologiske responsen på treningen. God fysisk form beskytter mot hjerte- og karsykdommer, og man bør derfor anbefale pasienter med revmatiske sykdommer å trene på et nivå som gjør at de opprettholder eller bedrer sin fysiske form.

KONKLUSJON

Nyere forskning viser at høyintensiv trening reduserer sykdomsaktivitet og symptomer hos pasienter med revmatiske sykdommer. I tillegg er det godt dokumentert at slik trening er effektiv i forebygging og behandling av hjerte- og karsykdommer. Riktig dosert trening bør derfor inngå som del av behandlingsprogrammet for pasienter med revmatiske sykdommer.

Referanser

1. Mathieu S, Soubrier M. Cardiovascular events in ankylosing spondylitis: a 2018 meta-analysis. Ann Rheum Dis 2018. 2. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis 2012;71(9):1524-1529. 3. Horreau C, Pouplard C, Brenaut E, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic literature review. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV 2013;27(Suppl 3):12-29. 4. Nurmohamed MT, Heslinga M, Kitas GD. Cardiovascular comorbidity in rheumatic diseases. Nature reviews Rheumatology 2015;11(12):693-704. 5. Crowson CS, Rollefstad S, Ikdahl E, et al. Impact of risk factors associated with cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2018;77(1):48-54. 6. Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. British Journal of Sports Medicine 2009;43(1):1-2. 7. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA 2009;301(19):2024-2035. 8. Barlow CE, Defina LF, Radford NB, et al. Cardiorespiratory fitness and long-term survival in ”low-risk” adults. J Am Heart Assoc 2012;1(4):e001354. 9. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43(7):1334-1359. 10. Walsh NP, Gleeson M, Shephard RJ, et al. Position statement. Part one: Immune function and exercise. Exerc Immunol Rev 2011;17:6-63. 11. Dagfinrud H, Halvorsen S, Vøllestad NK, et al. Exercise programs in trials for patients with ankylosing spondylitis: Do they really have the potential for effectiveness? Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(4):597-603. 12. Lundberg IE, Nader GA. Molecular effects of exercise in patients with inflammatory rheumatic disease. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(11):597-604. 13. Rausch Osthoff AK, Niedermann K, Braun J, et al. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2018;77(9):1251-1260. 14. Metsios GS, Stavropoulos-Kalinoglou A, Panoulas VF, et al. Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16(2):188-194. 15. Halvorsen S, Vøllestad NK, Provan SA, et al. Cardiorespiratory fitness and cardiovascular risk in patients with ankylosing spondylitis: a cross-sectional comparative study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(6):969-976. 16. Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Veldhuijzen van Zanten JJ, et al. Individualised aerobic and resistance exercise training improves cardiorespiratory fitness and reduces cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2012;72(11):1819-1825. 17. Sandstad J, Stensvold D, Hoff M, et al. The effects of high intensity interval training in women with rheumatic disease: a pilot study. European Journal of Applied Physiology 2015;115(10):2081-2089. 18. Sveaas SH, Berg IJ, Provan SA, et al. Efficacy of high intensity exercise on disease activity and cardiovascular risk in active axial spondyloarthritis: a randomised controlled pilot study. PLoSOne 2014. 19. Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic diseases-myokine regulation. Nature Reviews Rheumatology 2015;11(2):86-97. 20. Perandini LA, de Sa-Pinto AL, Roschel H, et al. Exercise as a therapeutic tool to counteract inflammation and clinical symptoms in autoimmune rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2012;12(2):218-224. 21. Ploeger HE, Takken T, de Greef MH, et al. The effects of acute and chronic exercise on inflammatory markers in children and adults with a chronic inflammatory disease: a systematic review. Exerc Immunol Rev 2009;15:6-41. 22. Beavers KM, Brinkley TE, Nicklas BJ. Effect of exercise training on chronic inflammation. Clin Chim Acta 2010;411(11-12):785-793.