hjerneslag

Intervensjonell lukning av persisterende foramen ovale (PFO) og venstre atriums aurikkel (LAA) etter hjerneslag

Lars Aaberge | mai 2018 | Diabetes / Hjerte-Kar | Fastleger |

Lars Aaberge
overlege
Kardiologisk avdeling,
OUS-Rikshospitalet

Hjerneslag er en av de viktigste årsakene til at mennesker dør eller blir hjelpetrengende i vår del av verden. De menneskelige og helseøkonomiske konsekvensene er således betydelige. Årsakene til slag er i hovedsak ischemiske, emboliske eller blødningsbetingede. Ut over modifisering av tradisjonelle risikofaktorer som hypertensjon, diabetes, hyperkolesterolemi og røking, er antikoagulasjon eller blodplatehemmende behandling viktigst.

Embolikilder
Ved permanent eller paroksysmalt atrieflimmer er det antatt at om lag 90 % av kardiale embolier kommer fra venstre atriums aurikkel. Andre kilder er atheromatøse plaque i aorta og halskar, klaffeproteser i aorta- eller mitralposisjon og venstre ventrikkel tromber. Kryptogene slag eller ESUS («embolic stroke of undetermined source») er antatte emboliske slag hvor man ikke finner noen sikker kilde eller forklaring. Noen av disse pasientene kan godt ha «ikke-oppdaget» paroksysmalt atrieflimmer, og det er viktig å utrede dette nøye, men hos noen påvises intra kardiale shunter, atrieseptumdefekter (ASD) og PFO, som kan gi opphav til systemisk (eller paradoks) embolisering.

Behandling
Medikamentell profylakse er vanligvis blodplatehemmere og statiner, mens antikoagulasjon er indisert når det er påvist atrieflimmer eller andre embolikilder. Ved indikasjon for antitrombotisk behandling (antikoagulasjon og eller platehemmer) må nytten veies opp mot risikoen ved en slik behandling. Ved kryptogene slag av antatt embolisk type (ESUS) skulle man kunne tenke at antikoagulasjon ville være mer logisk enn platehemmer.

Det er imidlertid så langt ingen studier som gir støtte for dette. Marevan har ikke vist seg å være bedre enn acetylsalisylsyre (ASA), og NAVIGATE ESUS, som sammenlignet Rivaroxaban med ASA som sekundærprofylakse etter kryptogent slag, ble prematurt avbrutt i 2017 fordi Rivaroxaban ikke ga bedre beskyttelse og hadde flere alvorlige blødninger enn ASA. Flere studier med andre substanser og doser pågår og kan komme til å modifisere anbefalingene i framtiden. Inntil så lenge er imidlertid anbefalingen platehemmer om man ikke har påvist atrieflimmer eller andre embolikilder.

PFO og ASD
Det er en velkjent observasjon at intra kardiale shunter, som shunter fra høyre til venstre side av sirkulasjonen, kan gi opphav til systemisk embolisering, det vil si at emboliene går ut i det store kretsløpet, enten dette dreier seg om små eller større venøse tromber, infeksiøse agens og/eller luftbobler etter intravenøse injeksjoner. Slike embolier kan ende opp hvor som helst og gi opphav til betydelig skade. Små venøse tromber kan dannes i sirkulasjonen uten at det kan påvises dype venetromboser i ekstremiteter eller bekkenkar. Omtrent en fjerdedel av den voksne befolkningen har substrat for shunting på atrienivå fordi foramen ovale, som vi er avhengige av i fosterlivet, ikke har lukket seg. Manglende lukning fører til en PFO som kan ha stor variasjon i anatomi og størrelse, og som det er viktig og kartlegge.

PFO diagnostiseres med ekkokardiografi (transthorakal og transøsofageal), og det er helt avgjørende at man gjør undersøkelsen med bobletest under god Valsalvas manøver. Ved Valsalvas manøver overstiger trykket i høyre atrium trykket i venstre atrium, og på denne måten får man fram den høyre-til-venstre shunting som er forutsetningen for systemisk embolisering fra venøst blod. Det er høyere forekomst av PFO og atrieseptum aneurisme hos pasienter som har gjennomgått kryptogene slag enn det er i den friske befolkningen, mens isolert atrieseptum aneurisme uten samtidig PFO ikke har en slik assosiasjon. PFO er også assosiert med høyere risiko for migrene, systemiske embolier, dykkersyke (trykkfallsyke) og høydesyke. ASD gir på samme måte som PFO risiko for systemisk embolisering, men er mye sjeldnere.

Inntil 2017 forelå det ikke studier som viste at det var bedre å lukke PFO enn medisinsk behandling (ASA og statiner) for å forebygge residivslag. Det har vært metodologiske utfordringer med å gjøre gode randomiserte studier på feltet. Slike studier er nødvendigvis «ikke-blindede» studier, og både «pasient»- og «lege»-bias er uunngåelig. Hvor lenge pasientene skal følges opp og cross-over har vært andre utfordringer. Studier har også inkludert pasienter med andre risikofaktorer, og dette har kunnet vanne ut resultatene. Imidlertid ble det i september 2017 publisert 3 kliniske randomiserte studier1-3 som alle viste reduksjon i antall residivslag ved å lukke PFO sammenlignet med medisinsk behandling.

Pasientgruppen som ble undersøkt, var yngre enn 60 år og hadde gjennomgått embolisk slag, og PFO var den antatte påviste risikofaktoren. Det viste seg videre at risikoen for nytt slag var større ved store enn ved små shunter samt når det samtidig forelå atrieseptum aneurisme. Studiene viste at den absolutte risikoen for nytt slag var lav, også hos de pasientene som ikke fikk lukket sin PFO, men altså høyere enn hos de som fikk den lukket. NNT i de 3 studiene varierte fra 20 til 42 i en oppfølgingstid på 3-10 år. Det var noen flere som utviklet atrieflimmer i gruppen som fikk sin PFO lukket, oftest forbigående.

PFO-lukning gjøres perkutant gjennom innstikk i lyskevene og under veiledning av fluoroskopi (røntgengjennomlysning) og ekkokardiografi. Bruker man intrakardial ekko (ICE) kan inngrepet gjøres i lokalanestesi, mens det er vanlig å benytte generell anestesi dersom man bruker transøsofagusekko (TØE) som billedveiledning. Det finnes flere ulike devicer og suturteknikker på markedet, som kan anvendes. Lukning av PFO er generelt forbundet med lav risiko, men atrieflimmer og lokale innstikksblødninger forekommer. Prosedyrerelaterte komplikasjoner som erosjon av atrievegg og blødning, embolisering av device og embolier til hjerne eller hjerte er sjeldne, men kjente komplikasjoner (<0,5 %).

Lukning av venstre atriums aurikkel
Venstre atrium aurikkel er opphavet til langt de fleste embolier ved atrieflimmer. Hos pasienter som har indikasjon for antikoagulasjonsbehandling grunnet atrieflimmer, men som samtidig har høy risiko før blødning, kan man vurdere å lukke aurikkelen slik at man reduserer risikoen for at tromber kommer ut i kretsløpet dersom pasienten ikke kan antikoagulers. Dette kan gjøres kirurgisk dersom pasienten likevel skal gjennomgå åpen hjertekirurgi. Nytten av å lukke eller ekskludere aurikkelen kirurgisk er imidlertid dårlig dokumentert. Intervensjonell lukning er alternativet, og studier har vist at dette kan gjøres trygt.4,5 FDA har godkjent lukning som et alternativ til antikoagulasjon, mens ECS guidelines fra 2016 sier at lukning kan være et alternativ til antikoagulasjon (IIb B) hos pasienter med forhøyet blødningsrisiko. Det finnes en rekke devicer på markedet, som ikke omtales her.

Intervensjonell lukning skjer vanligvis i narkose under billedveiledning av TØE, men kan også gjøres i lokalanestesi under veiledning av ICE. Aurikkelen kan ha ulike former og størrelser, og dette må være nøye kartlagt med CT på forhånd. Prosedyren skjer via innstikk i lyskevene med påfølgende punksjon av atrieseptum for å komme over til venstre atrium. Under veiledning av fluoroskopi og ekko vurderes størrelse og form på aurikkelen på nytt, og device av riktig størrelse plasseres og kontrolleres med tanke på lekkasje og mulighet for embolisering.

Det er en noe mer krevende prosedyre enn PFO-lukning, og komplikasjonsrisikoen er høyere. Mulige komplikasjoner er mye det samme som for PFO-lukning, men den største risikoen er knyttet til embolisering av device (occluder) og perforasjon av aurikkelvegg med blødning. Indikasjonen for inngrepet i vår avdeling er CHA2DS2-VASC >2 og absolutt eller relativ kontraindikasjon mot antikoagulasjon, men det er ingen fastsatte internasjonale kriterier.

Erfaringene med metoden er foreløpig noe begrenset i Norge, sannsynligvis fordi tilbudet ikke har vært godt kjent, men utføres ved Oslo Universitetssykehus, Haukeland og St Olav. I andre skandinaviske land og Europa forøvrig har metoden langt større anvendelse enn i Norge. STROKE-CLOSE er en skandinavisk multisenterstudie utgått fra Karolinska Institutet og skal undersøke nytten av aurikkellukning med occluder (LAAO) hos pasienter med gjennomgått hjerneblødning og atrieflimmer og indikasjon for antikoagulasjon, men som ikke kan antikoaguleres pga høy blødningsrisiko. 

KONKLUSJON

Man bør lete etter atriale shunter (PFO, ASD) hos pasienter som har hatt embolisk hjerneslag eller systemisk embolisering, og det er nyttig å lukke disse hos yngre pasienter uten annen påvisbar forklaring. Hos pasienter med atrieflimmer og indikasjon for antikoagulasjon, men som samtidig har høy risiko for blødning, kan et alternativ til antikoagulasjon være å lukke venstre atriums aurikkel.

Interessekonflikter: Ingen

Referanser

1. Saver JL, John D. Carroll, David E. Thaler, et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1022-1032. 2. Mas J-L, Geneviève Derumeaux, Benoît Guillon, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke N Engl J Med 2017;377:1011-1021. 3. Søndergaard L, Scott E, Rhodes JF, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke N Engl J Med 2017;377:1033-1042. 4. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015 Jun 23;65(24):2614-2623. 5. Belgaid DR, Khan Z, Zaidi M, et al. Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: The PREVAIL trial. Int J Cardiol. 2016 Sep 15;219:177-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.041. Epub 2016 Jun 15.