Intravenøs trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt

BestPractice | Jul 2016 | Diabetes / Hjerte-Kar | Fastleger |

Av Lars Thomassen, professor, overlege, ph.d., Senter for nevrovaskulære sykdommer, Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, Bergen Hjerneinfarkt er en heterogen sykdomsgruppe med en varierende etiologi. Den patofysiologiske fellesnevneren for de fleste hjerneinfarkter er en cerebral arterieokklusjon med påfølgende cerebral iskemi og en irreversibel celledød som øker i omfang over tid.1 Det overordnede målet for behandlingen er derfor å fjerne okklusjonen raskest mulig. Intravenøs (iv) trombolyse med vevsplasminogen-aktivator (alteplase; tPA) har siden europeisk godkjenning i 2003 vært rutinebehandling ved akutt hjerneinfarkt. Randomiserte studier viser at iv trombolyse er effektiv behandling opp til 4 1/2 time etter sykdomsstart.2,3 En samleanalyse av randomiserte studier viser at jo tidligere behandlingen institueres, desto større er behandlingseffekten.4 Resultatene fra åpne serier med mer enn 30.000 pasienter bekrefter at langtidsresultatene i daglig klinisk praksis tilsvarer resultatene fra de randomiserte studiene.5 Graden av kliniske utfall, alder, diabetes og tidligere gjennomgått slag er assosiert med dårligere langtidsresultat etter et hjerneinfarkt. Post hoc analyser av de randomiserte studiene og kontrollerte registerdata viser imidlertid at iv trombolyse er effektivt i de aller fleste subgrupper. Det er derfor ingen grunn til å ekskludere pasienter over 80 år eller å utelukke trombolyse fordi de nevrologiske utfallene er ”lette” eller svingende. Eldre pasienter gjør det som forventet dårligere enn yngre pasienter etter et hjerneinfarkt, men trombolyseeffekten er godt dokumentert også hos de eldre pasientene.6,7 Lette utfall kan indikere et større infarkt under utvikling i et relativt ”stumt” område i hjernen, og trombolyse forbedrer prognosen. Pasienter med svingende utfall vil i mange tilfeller ende opp med invalidiserende senfølger og bør også behandles.8 En risiko ved trombolytisk behandling er hemorrhagisk transformasjon av hjerneinfarktet.  Småblødninger (hemorrhagisk infarkt) er vanligvis tegn på at rekanalisering har funnet sted og er assosiert med godt langtidsresultat.9 Større blødninger (parenchymatøst hematom) er vanligvis assosiert med klinisk forverring og dårlig langtidsresultat og opptrer hos...