Kan amming beskytte mot astma?

Ketil Størdal | okt 2018 | Lungemedisin | Fastleger |

Ketil Størdal
seniorforsker, overlege,
Folkehelseinstituttet,
Barneavdelingen,
Sykehuset Østfold

Amming har positive helseeffekter for både mor og barn. Først og fremst beskytter morsmelk mot infeksjoner de første måneder av livet, i perioden før barnets immunforsvar er modent. Om amming har betydning for astma hos barnet er usikkert, og svarene fra ulike studier spriker i stor grad. Her oppsummerer vi våre egne og noen nyere studier.

Mer enn 100 000 barn er med i Den norske mor og barn-undersøkelsen (MoBa). I perioden 1999-2008 ble gravide invitert til å delta fra uke 17 i svangerskapet, og 41 % av inviterte ble med i studien som er verdens største i sitt slag.1 Deltakelsen ga en viss sosial skjevhet i utvalget, men ammepraksis blant deltakende mødre tilsvarer andre norske undersøkelser.2

Astma i MoBa
Mange barn har forbigående obstruktivt luftveisbesvær ved infeksjoner de første leveåra. I denne aldersgruppen er bruken av diagnosen astma problematisk. Vi ønsket primært å studere barn som hadde en mer sikker astmadiagnose og valgte derfor å se på astma i skolealder.

For å få mest mulig komplett deltakelse uten frafall brukte vi data fra reseptregisteret og definerte aktiv astma som uthentet astmamedisin minst to ganger innenfor en 12 måneders periode. Med denne definisjonen hadde 4,8 % av 41 000 deltakere astma ved sju år. Til sammenligning hadde 5,4 % astma ved sju år og 5,2 % ved tre år dersom vi i tillegg til bruk av astmamedisin tok med spørreskjemadata på foreldrerapportert aktiv astma.3

Varighet av amming og astma ved sju år
Vi fant ingen forskjell i risikoen for astma ved sju år hos barn som ble ammet kortere enn seks måneder sammenlignet med 12 måneder eller mer (justert relativ risiko 1,05, 95 % konfidensintervall 0,93-1,19). Når vi stratifiserte etter om foreldrene hadde astma/allergisk sykdom, fant vi antydning til høyere forekomst av astma ved kortvarig amming hos barn uten astma og allergi i familien.3

Varighet av amming etter fenotype av astma
Vi studerte også «astma» ved tre år og fant at barn som hadde fått morsmelk kortere enn seks måneder, hadde økt risiko (justert relativ risiko 1,19, 95 % konfidensintervall 1,07-1,32). Når vi delte inn astma etter periode for symptomer (early transient = < 3 år, late onset = > 3 år, persistent = både 3 og 7 år), fant vi at bare tidlig forbigående obstruktivitet hadde signfikant sammenheng med varighet av amming.

Tid for tilleggsmat og senere astma
Vi studerte også om alder for når andre typer mat ble introdusert hadde sammenheng med risikoen for astma. Her fant vi ingen forskjell mellom barn som fikk bare morsmelk i seks måneder og de som startet med andre typer mat før seks måneder. Når vi delte inn astma etter fenotype (periode for symptomer), fant vi ingen sammenheng med tidspunkt for tilleggsmat.3

Sammenblandingseffekter
Mødre som ammet lenge i MoBa, hadde signifikant høyere utdanning og alder, røykte mindre, hadde lavere BMI og hadde oftere født vaginalt et barn over 2 500 g til termin.2 Slik henger amming sammen med andre helsefremmende faktorer, som også kan ha betydning for risiko for astma. Derfor bør studier av helseeffekter av amming ta hensyn til slike sammenblandingsfaktorer (konfundering).

MoBa og andre såkalte kohortstudier har samlet omfattende informasjon om mor og barn. Dersom vi ikke justerte for sammenblandingsfaktorer i vår studie, hadde amming en tilsynelatende beskyttende effekt. Endringen etter justering tyder på at assosiasjonen i ujusterte analyser sannsynligvis skyldes andre bakenforliggende årsaker som for eksempel mors røyking, utdanning og BMI.

Andre studier
Våre funn er i tråd med andre studier på astma ved 7-10 års alder som er designet på tilsvarende måte, såkalte prospektive kohortstudier.4-6 Eldre studier har gjerne et kasus/kontroll-design, som kan gi metodeproblemer som såkalt erindringsbias (recall bias). I tillegg er mange av de nevnte sammenblandingsfaktorene ukjente og ikke tatt med i analysene. En nyere metaanalyse finner en slående forskjell mellom funnene fra kasus/kontroll-studier og kohortstudier med mer robust metode.7

Hvesing og «astma» før tre år
Noen studier kan tyde på at obstruktivt luftveisbesvær de tre første leveår forekommer sjeldnere hos barn som ammes lenge.5,6 Vi fant også en slik sammenheng med varighet av amming, mens alder for introduksjon av tilleggsmat ikke hadde noen betydning.3 Dette kan tyde på at morsmelk kan beskytte mot faktorer som ligger bak tidlige obstruktive symptomer, slik som infeksjoner, mens morsmelk ikke påvirker en mer varig type av astma.

Randomiserte studier
Gullstandard i medisinsk forskning er randomiserte studier, en studiemetode som er vanskelig gjennomførbar og etisk betenkelig for amming. Imidlertid finnes det studier der ammevarighet ikke endres, men der randomiseringen går på alder når barnet får introdusert tilleggsmat.

Den eneste studien så langt med astma som endepunkt viste at barn av mødre som ble anbefalt seks måneder fullamming sammenlignet med tre måneder, hadde samme risiko for astma.8 Dette er også i samsvar med våre funn, der barn fullammet i fire eller seks måneder hadde samme risiko for astma.3 Sammenholdt med funn fra randomiserte studier er det derfor ikke grunn til å tro at tid for introduksjon av tilleggsmat har betydning for astma.

KONKLUSJON

Gode råd og veiledning til nybakte mødre om amming er viktig av flere grunner, og amming har klare helseeffekter. Informasjonen som blir gitt, må samtidig være nyansert og oppdatert. For å forstå årsaker til astma må epidemiologiske studier være presise og studere kritisk om bakenforliggende årsaker kan forklare sammenhenger.

Interessekonflikter: Ingen.

Referanser

1. Magnus P, Birke C, Vejrup K, Haugan A, Alsaker E, Daltveit AK, Handal M, Haugen M, Hoiseth G, Knudsen GP, Paltiel L, Schreuder P, Tambs K, Vold L, Stoltenberg C. Cohort Profile Update: The Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). Int J Epidemiol 2016;Apr;45(2):382-388. 2. Stordal K, Lundeby KM, Brantsaeter AL, Haugen M, Nakstad B, Lund-Blix NA, Stene LC. Breastfeeding and Infant Hospitalisation for Infections: Large Cohort- and Sibling Analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;Feb04. 3. Lossius AK, Magnus MC, Lunde J, Stordal K. Prospective Cohort Study of Breastfeeding and the Risk of Childhood Asthma. J Pediatr 2018;Apr;195:182-189. 4. van Meel ER, de Jong M, Elbert NJ, den Dekker HT, Reiss IK, de Jongste JC, Jaddoe VWV, Duijts L. Duration and exclusiveness of breastfeeding and school-age lung function and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;Jul;119(1):21-26. 5. Elliott L, Henderson J, Northstone K, Chiu GY, Dunson D, London SJ. Prospective study of breast-feeding in relation to wheeze, atopy, and bronchial hyperresponsiveness in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). J Allergy Clin Immunol 2008;Jul;122(1):49-54. 6. Kull I, Melen E, Alm J, Hallberg J, Svartengren M, van Hage M, Pershagen G, Wickman M, Bergstrom A. Breast-feeding in relation to asthma, lung function, and sensitization in young schoolchildren. J Allergy Clin Immunol 2010;May;125(5):1013-1019. 7. Lodge CJ, Tan DJ, Lau M, Dai X, Tham R, Lowe AJ, Bowatte G, Allen KJ, Dharmage SC. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015;Dec;104(467):38-53. 8. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, Platt R, Bogdanovich N, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shishko G, Mazer B, Promotion of Breastfeeding Intervention Trial Study G. Effect of prolonged and exclusive breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. BMJ 2007;Oct 20;335(7624):815.