Kondisjon og risiko for hjerneslag – betydningen av etnisitet

Linda Ernstsen | Nov 2018 | Diabetes / Hjerte-Kar | Fastleger |

Linda Ernstsen
førsteamanuensis, ph.d.,
Fakultet for medisin og helsevitenskap,
Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie,
NTNU, Trondheim

Hjerneslag utgjør den andre største dødsårsaken på verdensbasis. Selv om insidensen av nye slagtilfeller ser ut til å gå ned i den vestlige delen av verden, observeres det en økning i nye slagtilfeller i middel- og lavinntektsland. Demografiske endringer med betydelig flere eldre innebærer en forventet økning i antall slagtilfeller med en markant økning i sykdomsbyrde i tiårene som kommer.1

Etnisitet og risiko for hjerneslag
En multinasjonal studie med data fra 32 land (INTERSTROKE) som inkluderte observasjoner fra 13 447 pasienter med førstegangsslag og fra like mange jevnaldrende friske, fant at ti kjente modifiserbare risikofaktorer bidro til 90 % av tilskrivbar risiko for utvikling av hjerneslag, men at det samtidig forelå store regionale forskjeller i forekomsten av de ulike risikofaktorene.2

Forfatterne konkluderte derfor med at det er behov for både globale og regionale tiltak i forebyggingen av nye slagtilfeller. Konklusjonen støttes av funnene fra norsk kohortstudie av etniske forskjeller i hjerteinfarkt og hjerneslag i Norge mellom 1994 og 2009, der 11 % av de 2 637 057 personene som ble inkludert var innvandrere. Resultatene viste at innvandrere (kvinner og menn) fra Sør-Asia hadde betydelig høyere risiko for hjerneslag sammenlignet med personer født i Norge.3 I USA er risikoen for hjerneslag nesten dobbelt så stor for yngre afroamerikanere sammenlignet med jevnaldrende hvite.4,5 En betydelig del av årsaksforklaringen til sistnevnte tilskrives økt forekomst av risikofaktorer for hjerneslag, spesielt hypertensjon og diabetes, blant afroamerikanere.4

Kondisjon og kardiovaskulær risiko
Kondisjon, definert som sirkulasjonssystemets maksimale evne til oksygentransport under fysisk aktivitet, har vist seg å være sterkt forbundet med utvikling av kardiovaskulær sykdom og tidlig død.6 Maksimalt oksygenopptak kan måles direkte via hjerterytme og gassutveksling under en treningstest (tredemølle eller ergometersykkel) eller indirekte ut fra hjerterytme og subjektiv utmattelse i tilsvarende testsituasjon (submaksimal test). Alternativt kan kondisjonsnivået estimeres ved hjelp av algoritmer som gjør bruk av noen få variabler som alder, kjønn, midjemål, fysisk aktivitet og hvilepuls. Det finnes i dag algoritmer for estimering av kondisjon som er validerte i ulike befolkninger.7,8

En meta-analyse av 33 befolkningsstudier fant at personer med dårlig fysisk form hadde betydelig større risiko for hjerneslag sammenlignet med personer med god fysisk form,9 men ingen av disse studiene undersøkte om denne sammenhengen varierte med etnisitet. En amerikansk oversiktsartikkel publisert i 2013 gav imidlertid støtte til at kondisjonsnivået hos friske afroamerikanere fremstår som lavere enn hos jevnaldrende hvite amerikanere.10 I en nylig publisert studie ønsket man derfor å undersøke i hvilken grad etnisitet modererer den observerte sammenhengen mellom kondisjon og nye slagtilfeller.11

Kondisjon og insidensen av hjerneslag blant afroamerikanere og hvite
Den amerikanske REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke(REGARDS)-studien er en befolkningsstudie som inkluderte 30 239 afroamerikanske og hvite kvinner og menn 45 år og eldre i perioden 2003-2007.12 Deltakerne ble invitert via post og telefon fra statene sørøst i USA, også kjent som «slagbeltet» på grunn av den økte forekomsten av hjerneslag i disse regionene. Kondisjonsnivået hos deltakerne uten hjerneslag ble estimert ved studiestart ved hjelp av kjønnsspesifikke algoritmer, og deltakerne ble fulgt for nye slagtilfeller i overkant av 8 år.

Overlevelsesanalysene ble justerte for kjente risikofaktorer for slag inkludert hjertesykdom og fysisk funksjon. Resultatet viste at tredjedelen med best kondisjon blant hvite amerikanere hadde 56 % lavere risiko for hjerneslag sammenlignet med tredjedelen som hadde dårligst kondisjon. Denne sammenhengen viste seg kun å gjelde for iskemisk hjerneslag og ikke for hemoragisk hjerneslag.

Blant afroamerikanerne ble det derimot ikke funnet noen sammenheng mellom kondisjon og hjerneslag. Forfatterne foreslår at en av grunnene til dette kan skyldes at afroamerikanerne hadde betydelig lavere sosioøkonomisk status og høyere forekomst av samtlige kardiovaskulære risikofaktorer inkludert diabetes og hypertensjon. I tillegg var både kondisjonsnivået og fysisk funksjonsnivå signifikant dårligere hos denne gruppen ved studiestart. Studien kan dermed ikke konkludere med at kondisjonsnivå ikke har betydning for afroamerikaneres kardiovaskulære helse, men at det er behov for mer forskning på området.

Funnene fra den amerikanske studien støttes av norsk studie som nylig ble presentert på European Society of Cardiology der man finner at dagens estimering av risiko for hjerneslag basert på de tradisjonelle risikofaktorene bedres betraktelig når kroppsmasseindeks og kondisjon legges til.13 På tross av at vi i dag mangler kunnskap om kondisjonsnivå blant ulike etniske grupper, tyder forskningslitteraturen på at inklusjon av kondisjon som markør for kardiovaskulær risiko bør få større betydning i klinisk praksis enn tidligere.

KONKLUSJON

Risiko for hjerneslag varierer med etnisitet og fordelingen av kjente kardiovaskulære risikofaktorer. Kondisjon definert som sirkulasjonssystemets maksimale evne til oksygentransport under fysisk aktivitet er en viktig markør for kardiovaskulær helse. Dårlig kondisjon har vist seg å ha sammenheng med betydelig økt risiko for hjerneslag, men denne sammenhengen er mindre studert i ulike etniske grupper. Forskningslitteraturen gir likevel støtte for at kondisjon bør benyttes i vurderingen av kardiovaskulær risiko, og at det å vedlikeholde eller bedre kondisjonsivået gjennom fysisk aktivitet er et viktig forebyggende tiltak mot fremtidige kardiovaskulære hendelser.

Interessekonflikter: Ingen oppgitte interessekonflikter.

Referanser

1. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;383(9913):245-254. 2. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016;388(10046):761-775. 3. Rabanal KS, Selmer RM, Igland J, Tell GS, Meyer HEJBPH. Ethnic inequalities in acute myocardial infarction and stroke rates in Norway 1994–2009: a nationwide cohort study (CVDNOR) 2015;15(1):1073. 4. Howard VJ, Kleindorfer DO, Judd SE, et al. Disparities in stroke incidence contributing to disparities in stroke mortality. Ann Neurol 2011;69(4):619-627. 5. Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, et al. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population. Neurology 2012;79(17):1781-1787. 6. Ross R, Blair SN, Arena R, et al. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016:134(24): e653-e99.  7. Artero EG, Jackson AS, Sui X, et al. Longitudinal Algorithms to Estimate Cardiorespiratory Fitness: Associations With Nonfatal Cardiovascular Disease and Disease-Specific Mortality. J Am Coll Cardiol 2014;63(21):2289-2296. 8. Nauman J, Nes BM, Lavie CJ, et al. Prediction of Cardiovascular Mortality by Estimated Cardiorespiratory Fitness Independent of Traditional Risk Factors: The HUNT Study. Mayo Clin Proc 2017;92(2):218-227. 9. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: A meta-analysis. JAMA 2009;301(19):2024-2035. 10. Swift DL, Staiano AE, Johannsen NM, et al. Low cardiorespiratory fitness in African Americans: a health disparity risk factor? Sports Med 2013;43(12):1301-1313. 11. Sui X, Howard VJ, McDonnell MN, et al. Racial Differences in the Association Between Nonexercise Estimated Cardiorespiratory Fitness and Incident Stroke. Mayo Clin Proc 2018;93(7):884-894. 12. Howard VJ, Cushman M, Pulley L, et al. The REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke study: objectives and design. Neuroepidemiology 2005;25(3):135-143. 13. Prestgaard E, Mariampillai J, Engeseth K, et al. Body mass index and cardiorespiratory fitness improve stroke prediction beyond classical cardiovascular risk factors. Assessed 20 September 2018. https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-Congress-2018/Challenges-in-improving-risk-prediction/175322-body-mass-index-and-cardiorespiratory-fitness-improve-stroke-prediction-beyond-classical-cardiovascular-risk-factors#abstract. Eur Heart J 2018.