Kosthold, kroppsfett og kardiometabolsk sykdom

Simon N. Dankel | Mar 2017 | Diabetes / Hjerte-Kar | Fastleger |

Simon N. Dankel
førsteamanuensis,
Klinisk institutt 2,
Universitetet i Bergen

Johnny Laupsa-Borge
doktorgradstipendiat,
Klinisk institutt 2,
Universitetet i Bergen

Vi publiserte nylig en tre måneder lang kostintervensjon, FATFUNC, med detaljerte målinger av kroppsfett som primærmål. Vi fant svært gode og like effekter av kosthold basert på enten karbohydrater (53 energiprosent) eller fett (71 energiprosent). Et viktig fellestrekk var at begge kostholdene hadde lite bearbeidete matvarer (fint mel, tilsatt sukker og raffinerte planteoljer).

Fedme og diabetes/hjerte- og karsykdom
Den dramatiske økningen av forhøyet blodsukker og diabetes type 2 de siste tiårene henger nært sammen med den tilsvarende dramatiske økningen i overvekt/fedme, og magefedme spesielt,1 som igjen henger nøye sammen med et dårlig kosthold.2 Over halvparten av den generelle amerikanske befolkningen hadde enten forhøyet blodsukker (38 prosent) eller diabetes (14 prosent) i 2011-2012,3 noe som bidrar sterkt til å øke forekomsten av hjerte- og karsykdom (HKS).4,5 I USA nådde utbredelsen av HKS 41,5 prosent i 2015,6 15 år tidligere enn estimert i 2011.7 Vi har et skrikende behov for bedre kostholdstrategier for forebygging og behandling av overvekt/fedme og assosierte sykdommer.

Globale data viser at høy kroppsmasseindeks (KMI) og forhøyet blodsukker er blant de viktigste risikofaktorene for tidlig død og HKS, sammen med et høyt blodtrykk og røyking.2,8,9 Hele to tredeler av pasienter med koronarsykdom ble vist å ha blodsukker over normalen i en studie med 24 europeiske land,4 noe som peker mot en viktig årsakssammenheng mellom glukosemetabolismen og HKS. Videre kan en forsinket nedbrytning av insulin etter sukkerinntak spille en viktig rolle, og en slik respons kan på et tidlig stadium forutse utviklingen av et forhøyet blodsukker og diabetes type 2 (uavhengig av glukosenivået).10-12

En fersk studie tyder videre på en sterk årsakssammenheng mellom magefedme og diabetes/HKS. Dette ble vist ved at den genetiske risikoen for økt midje-hofteratio, et klinisk anvendbart mål på magefedme, sammenfalt med en betydelig økt forekomst av disse sykdommene13. Magefedme henger nært sammen med insulinresistenssyndromet, med blant annet et økt nivå av sirkulerende triasylglyseroler (TAG).13 Magefedme og insulinresistenssyndromet har også sammenheng med lagring av fett i leveren og med ikke-alkoholisk fettleversykdom (’nonalcoholic fatty liver disease’, NAFLD), som bidrar til tidlig død primært gjennom HKS.14

I tillegg er total- og LDL-kolesterol etablerte farmasøytiske mål for forebygging av HKS. En viktig bakgrunn for kostrådene om å spise mye karbohydrater og lite (mettet) fett, er nettopp at mettet fett er vist å øke total- og LDL-kolesterol, og dermed kan gi en økt risiko for HKS.

Kontrollerte studier har også tydet på at et høyt inntak av mettet fett kan øke fettlagringen i magefett og lever sammenlignet med andre energikilder.15,16 Et moderat energirestriktivt kosthold, men med en svært høy energiandel fra mettet fett, kan da tenkes å føre til et mindre tap av mage- og leverfett, og kanskje også rundt hjertet, sammenlignet med andre vektreduserende kosthold. Dette testet vi nylig i en tre måneder lang kostintervensjon for menn med magefedme (FATFUNC).17

FATFUNC-studien og høyfett-/lavkarbokosthold
Vi randomiserte 46 menn til to grupper med tilsvarende inntak av totalenergi (2100–2 200 kcal), proteiner (17 energiprosent), flerumettet fett (5 energiprosent) og type matvarer.17 Dette gjorde studien svært godt kontrollert, slik at vi spesifikt kunne studere slankende effekter av karbohydrater eller fett som hovedkilde til energi. Lavfettgruppen fikk 51 energiprosent fra karbohydrater og 29 energiprosent fra fett, mens høyfettgruppen fikk 11 energiprosent fra karbohydrater og 71 energiprosent fra fett. Inntaket av mettet fett var henholdsvis 12 og 34 energiprosent (offentlige anbefalinger i dag er på høyst 10 energiprosent).

Henholdsvis 18 og 20 deltakere på lavfett- og høyfettkostholdet fullførte studien og ble inkludert i den endelige analysen. Etter tre måneder fant vi svært gode og stort sett like effekter av kostholdene på kroppsfett (inkludert visceralt fett, fett i lever og rundt hjertet) og sentrale komponenter i insulinresistenssyndromet (blodtrykk, TAG og HDL-kolesterol). Selv om det totale energiinntaket var innenfor normalområdet, ble kroppsvekten redusert med hele 12 kg i gjennomsnitt, hvorav 10 kg var kroppsfett.

Tapet av vekt og fett var større enn i tidligere, sammenlignbare studier, som hadde en betydelig større energirestriksjon.18,19 Vi fant heller ingen korrelasjon mellom grad av energirestriksjon og hvor mye kroppsfett deltakerne mistet. Noen av deltakerne rapporterte om et økt energiinntak under intervensjonen sammenlignet med baseline, men gikk like mye ned i vekt som de andre deltakerne. Det daglige energiinntaket på 2100–2200 kcal i studien vår tilsvarte det beregnede gjennomsnittlige energiinntaket i USAs befolkning rundt 1970-80, før fedmeepidemien for alvor skjøt fart fra 1980-tallet (parallelt med et økende inntak av raffinerte karbohydrater og planteoljer).20

En felles faktor som muligens kan forklare mye av de like gode effektene, utover den i beste fall moderate energirestriksjonen, er at deltakerne i begge gruppene minimerte inntaket av raffinerte karbohydrater (finmalt mel og tilsatt sukker). Gruppene spiste i stedet ris og fullkornsprodukter (blant annet 100 prosent grovt surdeigsbrød av rug).

Prospektive studier av 84.628 kvinner og 42.908 menn (Nurses’ health study og Health professionals follow-up study) tydet på en sammenheng mellom et høyt inntak av raffinerte karbohydrater og insidensen av kardiovaskulær sykdom. Et inntak av fullkornsprodukter og enumettet fett var assosiert med lavere insidens.21 Et høyere inntak av mettet fett på bekostning av raffinerte karbohydrater ble imidlertid ikke assosiert med mer kardiovaskulær sykdom.21 I den kontrollerte FATFUNC-studien vår fant vi til sammenligning ingen store fordeler av å basere kostholdet på fullkornsprodukter og ris i stedet for mye mettet fett.

En gruppeforskjell i sekundærmålene var at LDL-kolesterolet ble redusert bare på lavfettkostholdet, noe som må tas i betraktning i den totale risikovurderingen av kosthold med varierende fettandel.22 I motsetning til en tidligere, sammenlignbar studie22 fant vi ingen signifikant økning i LDL-kolesterol på høyfettkostholdet. Mens lavfettgruppen i FATFUNC fikk redusert LDL-kolesterol allerede den første måneden, økte nivået i høyfettgruppen de første to månedene, etterfulgt av en signifikant reduksjon den siste måneden.

I løpet av hele perioden fant vi dermed ingen signifikant stigning i LDL-kolesterol med høyfettkostholdet, på tross av at deltakerne doblet inntaket av mettet fett fra utgangspunktet. Vi vet ikke hva som ville skjedd utover tre måneder i denne gruppen, men man kan ikke utelukke en ytterligere reduksjon som følge av en metabolsk tilpasning til kostholdet. Ellers steg HDL-kolesterolet bare på høyfettkostholdet, som ventes å beskytte mot HKS.

Imidlertid kan den manglende reduksjonen i LDL-kolesterol på høyfettkostholdet ha hatt større klinisk betydning, og nivået ville muligens ha økt dersom deltakerne ikke gikk så mye ned i vekt, som vist i en tidligere studie.22 På den annen side målte vi i begge gruppene en signifikant reduksjon i total-/HDL-kolesterol og TAG/HDL-kolesterol fra baseline til tre måneder. Disse lipidratioene har vist seg å kunne predikere insidensen av HKS like godt som, eller bedre enn, LDL-kolesterol i seg selv.23-25

Resultatene i FATFUNC underbygger at et lavfettkosthold basert på ris og andre fullkornsprodukter samt grønnsaker, og ikke karbohydratkilder med en høy andel raffinert mel eller tilsatt sukker, kan være et sunt kosthold for folk flest. Studien indikerer også at et velkomponert lavkarbo-/høyfettkosthold kan være et sunt alternativ for mange. Her kunne deler av det mettete fettet eventuelt vært byttet ut med andre fettkilder (som kaldpresset olivenolje) eller proteiner. Et slikt høyfettkosthold med mindre mettet fett ble nylig vist å gi større helsegevinster hos personer med diabetes type 2, enn et lavfettkosthold med like mye energi.26

Hypotesen om mettet fett utfordres
På tross av den kjente effekten av mettet fett på LDL-kolesterol, råder det likevel tvil rundt den antatte sammenhengen mellom inntak av mettet fett og forekomsten og dødeligheten av kardiovaskulær sykdom.27 Systematiske gjennomganger av studier på inntaket av mettet fett og HKS viste ingen entydig sammenheng.28 Basert på dette kan det spørres i hvilken grad kostinduserte effekter på LDL-kolesterol bør vektlegges framfor andre effekter, når vi nå sårt trenger nye strategier mot en stadig voksende epidemi av fedme og diabetes.23,27,29 En utbredt fobi for fett og mettet fett kan ha bidratt til en matkultur og økonomi dominert av raffinerte karbohydrater, som vokste frem i USA de siste tiårene parallelt med utviklingen av fedmeepidemien.20

En rekke ernæringsforskere har de senere årene argumentert for at et lavkarbokosthold bør være førstevalget ved behandling av personer med diabetes.30 Også for reduksjonen av kardiometabolsk risiko har ulike versjoner av lavkarbo-/høyfettkosthold totalt sett kommet like godt ut som, om ikke bedre enn, et lavfett-/høykarbokosthold.31 Basert på dette har ernæringsmyndighetene i flere land begynt å anbefale lavkarbo-/høyfettkosthold for personer med fedme og diabetes som trenger å gå ned i vekt.

KONKLUSJON

Vi må prioritere enda høyere å tilrettelegge for bedre kostholdsvaner. Den raskt voksende globale epidemien av fedme og diabetes, og en relatert økning i risiko for kardiovaskulær sykdom, kan de nærmeste årene tvinge fram vesentlige endringer i den industrielle matkulturen, politiske tiltak og kostrådene (som ikke har klart å motvirke den alvorlige utviklingen). I FATFUNC-studien vår sammenlignet vi kosthold med svært forskjellig innhold av karbohydrater og fett, og fant tilsvarende reduksjon av fett i mageregionen, lever og rundt hjertet. Begge kostholdene ga en klinisk betydningsfull reduksjon i risiko for kardiometabolsk sykdom, uten at en stor energirestriksjon var nødvendig, men med næringsrike kostholdsmønstre med lite raffinerte karbohydrater.

Interessekonflikter: Ingen.

Referanser

1. Blüher M. Adipose tissue dysfunction contributes to obesity related metabolic diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013;27(2):163-177. 2. Forouzanfar MH, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386(10010):2287-2323. 3. Menke A, Casagrande S, Geiss L, Cowie CC. Prevalence of and Trends in Diabetes Among Adults in the United States, 1988-2012. JAMA 2015;314(10):1021. 4. Gyberg V, et al. Screening for dysglycaemia in patients with coronary artery disease as reflected by fasting glucose, oral glucose tolerance test, and HbA1c: a report from EUROASPIRE IV – a survey from the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2015;36(19):1171-1177. 5. Huang Y, Cai X, Mai W, Li M, Hu Y. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;355. 6. American Heart Association CVD Burden Report. American Heart Association: Cardiovascular disease: A costly burden for America, Projections through 2035. 2017. 7. Heidenreich PA, et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States. Circulation 2011;123:8. 8. Menotti A, et al. Cardiovascular risk factors as determinants of 25-year all-cause mortality in the seven countries study. Eur J Epidemiol 2001;17(4):337-346. 9. Aune D, et al. BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participants. BMJ 2016;353. 10. Danowski TS, et al. Insulin Patterns in Equivocal Glucose Tolerance Tests (Chemical Diabetes). Diabetes 1973;22:11. 11. Hayashi T, et al. Patterns of insulin concentration during the OGTT predict the risk of type 2 diabetes in Japanese Americans. Diabetes Care 2013;36(5):1229-1235. 12. Ohashi K, et al. Glucose Homeostatic Law: Insulin Clearance Predicts the Progression of Glucose Intolerance in Humans. PLoS One 2015;10(12):e0143880. 13. Emdin CA, et al. Genetic Association of Waist-to-Hip Ratio With Cardiometabolic Traits, Type 2 Diabetes, and Coronary Heart Disease. JAMA 2017;317(6):626. 14. Misra VL, Khashab M, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. Curr Gastroenterol Rep 2009;11(1):50-55. 15. Rosqvist F, et al. Overfeeding Polyunsaturated and Saturated Fat Causes Distinct Effects on Liver and Visceral Fat Accumulation in Humans. Diabetes 2014;63:7. 16. Hernández EÁ, et al. Acute dietary fat intake initiates alterations in energy metabolism and insulin resistance. J Clin Invest 2017;127(2):695-708. 17. Veum VL, et al. Visceral adiposity and metabolic syndrome after very high–fat and low-fat isocaloric diets: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2017;105(1):85-99. 18. Bazzano LA, et al. Effects of low-carbohydrate and low-fat diets: a randomized trial. Ann Intern Med 2014;161(5):309-318. 19. Chaston TB, Dixon JB. Factors associated with percent change in visceral versus subcutaneous abdominal fat during weight loss: findings from a systematic review. Int J Obes 2008;32(4):619-628. 20. Sturm R, An R. Obesity and economic environments. CA Cancer J Clin 2014;64(5):337-350. 21. Li Y, et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease: A Prospective Cohort Study.. J Am Coll Cardiol 2015;66(14):1538-1548. 22. Brinkworth GD, Noakes M, Buckley JD, Keogh JB, Clifton PM. Long-term effects of a very-low-carbohydrate weight loss diet compared with an isocaloric low-fat diet after 12 mo. Am J Clin Nutr 2009;90(1):23-32. 23. Arsenault BJ, Boekholdt SM, Kastelein JJP. Lipid parameters for measuring risk of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2011;8(4):197-206. 24. Kinosian B, Glick H, Garland G. Cholesterol and Coronary Heart Disease: Predicting Risks by Levels and Ratios. Ann Intern Med 1994;121(9):641. 25. Glasziou PP, Irwig L, Kirby AC, Tonkin AM, Simes RJ. Which lipid measurement should we monitor? An analysis of the LIPID study. BMJ Open 2014;4(2):e003512. 26. Tay J et al. Comparison of low- and high-carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2015;102(4):780-790. 27. Harcombe Z. Dietary fat guidelines have no evidence base: where next for public health nutritional advice? Br J Sports Med 2016-096734. 28. de Souza RJ, Anand SS. Saturated fat and heart disease. BMJ 2016;355. 29. Teicholz N. The scientific report guiding the US dietary guidelines: is it scientific? BMJ 2015;351. 30. Feinman RD, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition 2015;31(1):1-13. 31. Wood TR, Hansen R, Sigurðsson AF, Jóhannsson GF. The cardiovascular risk reduction benefits of a low-carbohydrate diet outweigh the potential increase in LDL-cholesterol. Br J Nutr 2016;115(6):1126-1128.