Kostholdets betydning ved atopisk dermatitt (AD)

Bjørn Bondevik | okt 2018 | |

Bjørn Bondevik
privatpraktiserende dermatolog,
Oslo

Atopisk eksem er en kronisk kløende hudlidelse som oppstår i barndommen der 80-90 % av symptomene forsvinner ved 5-20 års alder. Livstidsprevalensen er i snitt 15-30 % blant barn og 2-10 % hos voksne, med høyest prevalens i Nord-Europa. AD deles gjerne opp i IgE-assosiert (extrinsic, true atopic eczema) og ikke-IgE-assosiert (intrinsic, non-atopic eczema). Det er en økende insidens i hele den vestlige verden, og arv og miljø er avgjørende faktorer for prevalensen, spesielt innemiljøet er av stor betydning for utviklingen av både astma og eksem.1

Pasienter med atopisk eksem opplever den tradisjonelle behandlingen som ineffektiv og tidkrevende, samtidig som bivirkninger og mangel på egenmestring fører til dårlig compliance.

Noen velger alternativ behandling, slik som homeopati, akupunktur, kostråd og liknende – enten som den eneste behandlingen eller som et supplement til skolemedisinsk behandling. Pasientene inntar ofte en lang rekke urter og ulike kosttilskudd uten å informere legen om det, og i verste fall kan disse tilskuddene interagere med reseptbelagte medikamenter. Klinisk erfaring og egen forskning2 viser at pasienter kan få en bedre hudkvalitet og livsstandard ved omlegging av kosthold og eventuelt tilskudd av mikronæringsstoffer.

Det er gjort studier som viser at en såkalt antroposofisk livsstil fører til redusert innsidens av atopisk eksem.3 Dette er interessant i forhold til den såkalte hygieneteorien,4 der en samlet forskning tyder på at sterk påvirkning av smittestoffer (dårlig hygiene) i nyfødthetsperioden kan koble om sider av immunforsvaret med mindre tendens til å lage IgE-antistoffer. Dette kan forklare den lavere forekomsten av atopisk eksem i u-land, der menneskene fra fødsel av utsettes for mikrober som vil kunne påvirke immunsystemet til en økt produksjon av Th1. (Se figur 1).

Allergi mot matvarer
Matvareallergi er velkjent hos barn, og nyere studier viser at også voksne med atopisk eksem kan ha IgG- og IgA-mediert matvareallergi.5 Små barn har vanligvis såkalt lekk tarm, noe som er mer utpreget hos de med atopisk eksem. Studier, og egen erfaring, viser at tilskudd med såkalte probiotika endrer tarmens immunologiske status og reduserer symptomene ved atopisk eksem,6 og en stor norsk studie og flere finske studier viser at probiotika gitt til gravide og ammende mødre reduserer den kumulative insidensen av atopisk eksem hos barnet.7,8

Ved å gi probiotika endres tarmens slimhinner, og risikoen for lekk tarm reduseres, noe som igjen vil kunne redusere sannsynligheten for matvareallergi både som barn og senere som voksen.9 Pasienter med atopisk eksem kan reagere allergisk på matvarer, men vel så viktig er hvordan inntak av næring påvirker det hormonelle og immunologiske miljøet, der spesifikke makro- og mikronæringsstoffer kan være en årsak til immunologisk ubalanse og akutt og kronisk sykdom.

Kostholdets betydning
Dagens kosthold har en helt annen sammensetning enn tidligere med et redusert næringsinnhold og et høyt forbruk av bearbeidede matvarer.10 Næringsinnholdet er sterkt redusert på grunn av sprøytemidler, utarming av jordsmonnet, lang transport, lagring og oppdrettsmat. Måten moderne mat produseres og bearbeides på antas også å redusere innholdet av antioksidanter, noe som kan gi økt produksjon av betennelsesfremmende stoffer som ulike prostaglandiner (PG1, PG2) i tillegg til økt lipidperoksidasjon.11 Inflammasjonstilstander, som for eksempel atopisk eksem, er altså avhengig av pasientens ernæringstilstand og hvordan cellenes antioksidative forsvarssystem fungerer. Vi må således tenke på dagens kosthold i forhold til inntaket av mikronæringsstoffene vitaminer, mineraler, flavonoider og omega-fettsyrer.

Omega-fettsyrer, de såkalte umettede fettsyrene omega-3 og -6, er essensielle og må inntas med kosten. Derfor er det kostholdet som bestemmer nivået av fettsyrer i blodbanen og i huden. Økt inntak av omega-3 og mindre av omega-6, sammen med et økt inntak av antioksidanter i kostholdet, vil generelt kunne gi en bedre helse – og dermed også en bedre hud.12 Terapeutiske tiltak med lokale indifferente kremer og inntak av flerumettede fettsyrer har vist seg å normalisere keratiniseringen og barrierefunksjonen.12

De mest kjente fettsyrene er omega-3-fettsyrene alfalinolensyre (ALA, 18:3,n-3), som for eksempel finnes i linfrø, eikosapentaensyre (EPA, 20:5,n-3) og dokosahexaensyre (DHA, 22:6,n-3) fra fisk, og “den gode” omega-6-fettsyren gammalinolensyre (GLA, 18:3,n-6), som finnes i hudens stratum corneum.

Den transepidermale hudbarrierens funksjon og struktur er avhengig av nok tilførsel av disse livsviktige fettsyrene13 som finnes i fisk, valnøttolje og linfrø. Kroppens egen syntese av disse essensielle fettsyrene faller med alderen, ved mangel på næringsstoffer og ved kronisk sykdom, slik som atopisk eksem.14 Den skadelige omega-6-fettsyren arakodinsyre (AA, 20:4,n-6) finnes i melk, kjøtt, egg og skalldyr. Det betyr ikke at man ikke skal spise disse viktige matsortene, men i mindre mengde slik at man får en bedre balanse mellom denne og omega-3-fettsyrene. I dag er inntaket av AA mye høyere enn ALA og GLA, som igjen fører til en økt konsentrasjon av det skadelige prostaglandinet PG2. (Se figur 2).

Betydningen av kostomlegging
Mange pasienter har nytte av kostomlegging med inntak av blant annet omega-fettsyrer. Observasjonsstudier viser at inntak av både fet og mager (hvit) fisk hos gravide, ammende og til barnet de første leveår har beskyttende effekt mot atopisk sykdom, herunder atopisk eksem og allergi. Man antar at det er omega-3-fettsyren som er hovedårsaken til denne effekten. Andre mikronæringsstoffer i fisken antas også å spille en rolle. Studier på omega-3 som kosttilskudd har ikke vist seg å ha den samme effekten som ren fisk, selv om det også her finnes interessante funn, se tabell 1. Studier med GLA omega-6-fettsyrer har ingen effekt på atopisk eksem, da GLA fører til øket produksjon av betennelsesfremmede cytokiner blant annet IL 4 og 13.

En ny studie fra Nederland viser at jo høyere innhold av flerumettede fettsyrer brystmelken har hos ammende mødre, desto mindre er risikoen for å utvikle atopisk eksem og allergi det første leveåret.15 En annen studie viser at jo lavere innholdet av omega-3-fettsyrer er i forhold til omega-6 hos ammende mødre med enten eksem, høysnue eller astma, desto større er risikoen for at barnet utvikler atopisk eksem av intrinsisk type 16.

En stor studie fra Sverige som inkluderte over 8 000 familier, viser at inntak av fisk hos spedbarn minsker risikoen for å utvikle atopisk eksem.17 En oversiktlig norsk doktorgradstudie fra tidlig 90-tallet gir en grundig forklaring på fettsyrers effekt på hudens immunologi ved psoriasis og atopisk eksem.18 Omega-fettsyrer har også en solbeskyttende effekt, noe som er til nytte for atopikere og pasienter med polymorft lyseksanthem, som opplever en forverring i solen.19,20 Omega-fettsyrer har i en studie vist seg å ha effekt i behandling av polymorft lyseksanthem.21

Mekanismer ved påvirkning av huden
For å kunne forstå hvordan fettsyrer og andre mikronæringsstoffer (antioksidanter) påvirker huden ved atopisk eksem er det viktig å ta hensyn til hele det immunologiske system og samspillet mellom de ulike komponentene. I tillegg må vi også forstå miljø og livsstilfaktorer og hvordan disse interagerer og påvirker sykdommer som AD.

I den vestlige verden er det et økt inntak av skadelige omega-6-fettsyrer, arakodinsyre, transfett og karbohydrater, samtidig som inntaket av de gunstige omega-3-fettsyrene eikosapentaensyre (EPA) og dokosahexaensyre (DHA) er redusert.22 Dette påvirker den immunologiske balansen med økt antall betennelsesceller (leukocytter) og økt produksjon av proinflammatoriske kjemiske stoffer (leukotriener, prostaglandiner, cytokiner). Inntak av omega-6 fører til øket produksjon av Th2 og interleukinen 4 og 13. Kroppens egen syntese av fettstoffer fører i tillegg til en forskyvning fra det betennelsesdempende hormonet prostaglandin 3 (PG3) til mer av de betennelsesfremmende hormonene prostaglandin 1 (PG1) og prostaglandin 2 (PG2).23 (Se figur 2).

Det er vanlig at inflammasjonstilstander er ledsaget av øket oksidativt stress, som foruten frigjøringen av cytokiner, inklusive TNF-a, stimulerer til øket frigjøring av ceramid, som igjen hemmer ATP-syntesen og øker produksjonen av superoksidanionradikaler i mitokondriene.24 Samtidig aktiveres fosfolipase A2 og begge syklooksygenasene COX-1 og COX-2.25 Prostaglandinsyntesen kan også påvirkes av kostfaktorer som mineralene selen, sink og glutation.26

Effekt av endret kosthold og tilskudd av mikronæringsstoffer ved atopisk eksem
Et høyere inntak av de essensielle fettsyrene LA, EPA og DHA og mindre inntak av den skadelige fettsyren AA kan føre til:
redusert  produksjon av PGE2,27
redusert proliferasjonen av de antigen- og mitogenstimulerende lymfocyttene Th2,28
redusert IgE-produksjon og allergiforekomst,29
økte ceramider i stratum corneum,12
redusert produksjon av IL4 og IL13.

Det er viktig å merke seg at ALA, som er den essensielle omega-3-fettsyren fra linfrø, må via enzymet delta-6-desaturase omdannes til  PG3. Da atopikere har redusert aktivitet av dette enzymet, har ikke ALA den samme effekten som det langkjedete fiskefettet EPA, som produserer PG3 uten å være avhengig av et intakt desaturase-enzym.30

Klinisk erfaring
Min opplevelse av å benytte ortomolekylærmedisin i daglig praksis er svært positiv. Stikkord er egenmestring med aktiv deltagelse i en behandling fri for bivirkninger og med gode resultater. De lærer å mestre en livsstil som ikke bare forbedrer hudkvaliteten, men som også reduserer risikoen både for klassiske livsstilsykdommer som hjerte/kar, diabetes og andre sykdommer der inflammasjon er involvert. Både lavkarbokosthold og inntak av riktige typer essensielle fettsyrer reduserer betennelse.

Jeg vil oppfordre mine kolleger innen dermatologien til å bli mer nysgjerrige på kostholdets betydning i forhold til atopisk eksem. På tross av mye god dokumentasjon på atopisk eksem og omega fettsyrer savnes det flere kontrollerte studier med bedre design, mens studier med probiotika er godt dokumentert. Det er viktig å tenke på og forstå at det er pasienter som kan bli bedre ved å endre kostholdet og eventuelt ta tilskudd – ikke til alle pasientene, men til noen. Det kan være verdt å prøve det hvis pasienten er motivert, og utslettet er mildt til moderat.

KONKLUSJON

Det er stor interesse for kost og miljø og hvilken betydning det har for helse og velvære. Internett skaper kommunikasjon mellom pasienter (blogger, Facebook, Twitter), og mengden av medisinsk informasjon og spredning av meningsoppfatninger gjør at dagens pasienter er fullt informert om hvilke type behandlinger som finnes.

Kunnskapen om riktig kosthold er økende i befolkningen, og pasienter med spørsmål og meninger om dette temaet må tas på alvor og møtes med kunnskap fra legens side. Det kan derfor være en god idé å imøtekomme pasientens ønsker og behov på en annen måte i dag enn for bare 5-10 år siden, gå i dialog og ikke avfeie ethvert ønske om kostendring fordi ”studier fram til nå ikke har overbevisende gode nok resultater”.

Målet er å oppnå en god compliance. Da er det også lettere å overbevise med reseptblokken, når det er nødvendig, samtidig som vi kan forhindre ”flukten” til alternativterapeuter eller for den saks skyld til kolleger innen andre spesialiteter som har et konstruktivt forhold til kosthold og helse.

Referanser

1. Shek LP, Chong AR, et al. Specific profiles of house dust mite sensitization in children with asthma and in children with eczema. Pediatr Allergy Immunol 2010 Jun;21:718-722.  2. Bondevik B, Dotterud LK. Open trial of supplements of omega 3 and 6 fatty acids, vitamins and minerals in atopic dermatitis. J Dermatological Treatment 2006;17:82-85.  3. Alfven T, Braun-Fahrländer C, et al. Allergic diseases and atopic sensitization in children related to farming and anthroposophic lifestyle – the PARSIFAL study. Allergy 2006:61;414-421.  4. Patki A. Eat dirt and avoid atopy: the hygiene hypothesis revisited. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007 Jan-Feb;73(1):2-4.  5. Calderon TE, Ferrero M, Marino GM, et al. Meat-specific IgG and IgA antibodies coexist with IgE antibodies in sera from allergic patients: clinical association and modulation by exclusion diet. J Biol Regul Homeost Agents 2010 Jul-Sep;24(3):261-271.  6. Gerasimov SV, Vasjuta VV, et al. Probiotic supplement reduces atopic dermatitis in preschool children: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Am J Clin Dermatol 2010;11(5):351-361.  7. Dotterud CK, Storrø O, Johnsen R, Oien T. Probiotics in pregnant women to prevent allergic disease: a randomized, double-blind trial. Br J Dermatol 2010 Sep;163(3):616-623.  8. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant. J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):119-121.  9. Kalliomäki M, Salminen S, et al. Probiotics in primary prevention of atopic disease: A randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2001;357:1076-1079.  10. Donald R. Davis FACN, Melvin D, et al. Changes in USDA food composition data for 43 garden crops, 1950 to 1999. Journal of the American  College of Nutrition 2004;23(6)669-682.  11. Briganti S, Picardo M. Antioxidant activity, lipid peroxidation and skin diseases. What’s new. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003 Nov;17(6):663-669. Review.  12. McCusker MM, Grant-Kels JM. Healing fats of the skin: the structural and immunologic roles of the omega-6 and omega-3 fatty acids. Clin Dermatol 2010 Jul-Aug;28(4):440-451.  13. Shimada K, Yoon JS, Yoshihara T, Iwasaki T, Nishifuji K. Increased transepidermal water loss and decreased ceramide content in lesional and non-lesional skin of dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol 2009 Oct;20(5-6):541-546.  14. Horrobin DF. Essential fatty acid metabolism and its modification in atopic eczema. Am J Clin Nutr 2000;71(1 suppl):369-370. 15. Thijs C, Müller A, et al. Fatty acids in breast milk and development of atopic eczema and allergic sensitisation in infancy. Allergy -article first published online: 23 JUL 2010.  16. Oddy WH, Pal S, Kusel MMH, et al. Atopy, eczema and breast milk fatty acids in a high-risk cohort of children followed from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol 2006:17:4-10.  17. Alm B, Aberg N, Erdes L, et al. Early introduction of fish decreases the risk of eczema in infants. Arch Dis Child 2009 Jan;94(1):11-15.  18. Elisabeth Søyland. The effect of very long-chain n-3 fatty acids on immunrelated skin diseases and some immune reactions, Oslo 1993.  19. Lesley E, et al. Dietary fish oil reduces basal and ultraviolet B-generated PGE2 levels in skin and increases the threshold to provocation of polymorphic light eruption. J Invest Dermatol 1995:105:532-535.  20. Kim EJ, Kim MK, Jin XJ, Oh JH, Kim JE, Chung JH. Skin aging and photoaging alter fatty acids composition, including 11, 14, 17-eicosatrienoic acid, in the epidermis of human skin. J Korean Med Sci 2010 Jun;25(6):980-983.  21. Rook’s Textbook of dermatology, vol 2, 7.th Edition: 24;13:2008.  22.  Simopoulos AP. Human requirement for N-3 polyunsaturated fatty acids. Poult Sci 2000 Jul;79(7):961-970. Review.  23. Betz M, Fox BS. Prostaglandin E2 inhibits production ofTh1 lymphokines but not of Th2 lymphokines. J Immunol 1991;146:108-113.  24. Suematsu N, Tsutsui H, Wen J, et al. Oxidative stress mediates tumor necrosis factor-alpha-induced mitochondrial DNA damage and dysfunction in cardiac myocytes. Circulation2003;107:1418-1423.  25. Nakao S, Ogtata Y, Shimizu E, et a. Tumor necrosis factor alpha-induced prostaglandin E2 release is mediated by the activation of cyclooxygenase-2 transcription via NFkappaB in human gingival fibroblasts. Mol Cell Biochem 2002;238:11-18.  26. Lands WEM, Rome LH. Inhibition of prostaglandin biosynthesis. I: Karim SMM, red. Prostaglandins: chemical and biochemical aspects. St. Leonardgate, UK: MTP Press 1976:87-137.  27. Bjørneboe A, Søyland E, Bjørneboe GE, Rajka G, Drevon CA. Effect of dietary supplementation with eicosapentaenoicacid in the treatment of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1987;117:463-469.  28. Søyland E, Nenseter MS, Braathen LR, Drevon CA. Very long chain n-3 and n-6 polyunsaturated fatty acids inhibit proliferation of human T-lymphocytes in vitro. Eur J Clinical Invest 1993;23:112-121.  29. Koch C, Dölle S, Metzger M, et al. Docosahexaenoic acid (DHA) supplementation in atopic eczema: a randomized, double-blind, controlled trial. Br J Dermatol 2008 Apr;158(4):786-792.  30. Manku MS, Horrobin DF, et al. Reduced levels of prostaglandin precursors in the blood of atopic patients: defective delta-6-desaturase function as a biochemical basis for atopy. Prostaglandins Leukot Med 1982 Dec;9(6):615-628.