Kostnadseffektivt mål på psykososial svekkelse

Geir Pedersen | Aug 2018 | Psykiatri / Neurologi |

Geir Pedersen
MA, ph.d., enhetsleder, seniorforsker,
Seksjon for Personlighetspsykiatri,
Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF,
NORMENT: K.G. Jebsen-senter for psykoseforskning,
Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

Elfrida Hartveit Kvarstein
MD, ph.d., seksjonsoverlege, 1. amanuensis,
Seksjon for Personlighetspsykiatri,
Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF,
Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo

Theresa Wilberg
MD, ph.d., professor, seniorforsker,
Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo,
Avdeling for Forskning og utvikling,
Klinikk psykisk helse og avhengighet,
Oslo universitetssykehus HF

Personlighetsforstyrrelser (PF) representerer ofte gjennomgripende og komplekse kliniske fenomener, representert ved betydelig sosial svekkelse og en rekke symptomer og mellommenneskelige problemer. Utredningen av pasienter med en mulig PF består vanligvis av diagnostiske intervjuer og ulike spørreskjemaer for å kartlegge pasientens subjektive opplevelse av sine symptomer, uhensiktsmessige tanker og væremåter, generell livskvalitet og sosial funksjon. Ved siden av den rent diagnostiske evalueringen er hensikten altså å få et inntrykk av omfanget og alvorligheten av pasientens problemer. Et generelt og hyppig anvendt generisk mål på alvorlighet er kalt Work and Social Adjustment Scale (WSAS). Det er spesielt utviklet for å gjenspeile psykososial svekkelse som følge av mentale problemer.1 Instrumentet består av fem spørsmål besvart på en 9-punkts skala fra ‘Ikke svekket i det hele tatt’ til ‘Svært alvorlig svekket’. Besvarelsene summeres så til en total-skåre. Den kliniske tolkningen av slike mål er bundet i en rekke forutsetninger. For det første må spørsmålene som utgjør den totale skåren, vise at de henger sammen og representerer et latent fenomen, og for det andre må det være støtte for at dette tallmessige målet virkelig gjenspeiler individuell variasjon i det man tenker det skal representere. Det er foretatt en rekke undersøkelser av WSAS som gir støtte for tilfredsstillende reliabilitet ved skårene og god validitet ved kliniske slutninger knyttet til dem. Den har også vist seg sensitiv som endringsmål.

Forskningsspørsmål
Det gjenstod likevel en del ubesvarte spørsmål ved instrumentet. Ett av dem var om man kunne generalisere tidligere funn til andre pasientgrupper, og spesielt gruppen pasienter med PF. Videre var det uklart om man kunne tolke skårer fra WSAS på samme måte for kvinner og menn. Her kunne det være kjønnsmessige ulikheter i måten å oppfatte spørsmålene i WSAS på. Det var også uklart om den etablerte inndelingen av skårer fra mild, moderat til alvorlig svekkelse2,3 også kunne generaliseres til pasienter med PF.

Materiale og metode
Dette var en multisenter, naturalistisk og eksplorerende studie. Den var basert på data fra 15 behandlingsenheter tilknyttet det norske nettverket for personlighetsfokusert behandling (Dagbehandlingsnettverk). Alle enhetene var spesialisert i behandling av PF og personlighetsrelaterte mellommenneskelige problemer. I alt 1 371 polikliniske pasienter behandlet i perioden 2010-2015 inngikk i studien. Gjennomsnittsalder var 34 år (SD = 10), og gjennomsnittlig nivå av utdannelse etter ungdomsskole var 4 år (SD = 3). I følge den fjerde utgaven av Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) hadde 66 % av pasientene en eller flere PF-diagnoser, og 95 % hadde én eller flere symptomlidelser. I tillegg til skårer på WSAS og diagnostiske klassifiseringer ble Global Assessment of Functioning4 benyttet som et observatørbasert mål på generell psykososial funksjon. Videre ble mellommenneskelige problemer målt ved Circumplex of Interpersonal Problems (CIP),5 selvfølelse ble målt ved Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES)6 og selvrapportert grad av depresjon ble målt ved Patient Health Questionnaire (PHQ-9).7

Resultater
Intern konsistens, unidimensionalitet og målingsinvarians ved WSAS
Basert på faktoranalyser av skårer både forut for og ved avslutning av behandling, og på tvers av kjønn, viste WSAS seg som et endimensjonalt mål med god intern konsistens mellom dens fem ulike spørsmål. Videre faktoranalyser for å undersøke målingsinvarians mellom kjønn (Measurement invariance) og langtidsinvarians (Longitudinal measurement invariance) mellom pre- og post-test ved WSAS viste også tilfredsstillende resultater. Det vil si at skårer på denne skalaen kan tolkes likt uavhengig av kjønn og uavhengig av nivået for den type svekkelse som WSAS er ment å gjenspeile.

Endringssensitivitet
En viktig egenskap ved et klinisk mål er at det er i stand til å fange opp endringer over tid. Ved å analysere disse egenskapene ved WSAS med endringer på andre kliniske mål, basert på effektstørrelser, viste WSAS god endringssensitivitet på tvers av kjønn og på tvers av nivå av svekkelse.

WSAS i forhold til andre kliniske mål
Det er viktig at et klinisk mål gjenspeiler noe unikt som ikke fanges opp av andre mål man benytter samtidig. Skårer på WSAS ble derfor sammenlignet med skårer fra PHQ-9 (depresjon), RSES (selvfølelse), IIP (mellommenneskelige problemer) og GAF (observatørbasert global funksjonsskåre). Analysene ble gjort på skårer før og etter behandling samt på endringsskårer. Analysene viste at WSAS gjenspeiler individuell variasjon i noe som ikke samtidig kan forklares ved variasjon i selvfølelse eller mellommenneskelige problemer, men at WSAS i betydelig grad, og ikke overraskende, er påvirket av graden av nedstemthet, eller depresjon.

Kategorisering av alvorlighetsgrad
WSAS gir skårer fra 0 til 40, hvor det fra tidligere studier2,3 har blitt anbefalt to litt forskjellige kategoriske inndelinger fra mild til alvorlig svekkelse. Analyser av WSAS opp mot de andre kliniske målene (som nevnt ovenfor) viste at den beste inndelingen var den som ble anbefalt av Matraix-Cols og medarbeidere2, ved at skårer over 30 indikerte alvorlig svekkelse, skårer mellom 15 og 30 indikerte moderat svekkelse, og at skårer under 15 kunne tolkes som mild eller ingen svekkelse. Denne inndelingen viste seg også å sammenfalle med tilsvarende kategoriseringer ved de andre kliniske målene det ble sammenlignet med.  

KONKLUSJON

Basert på funnene i denne studien8 er det støtte for å anse WSAS som et endimensjonalt nyttig og kostnadseffektivt klinisk instrument. Det er sensitivt for endring og for å skille mellom ulike kliniske subgrupper med ulik grad av svekkelse.

Referanser

1. Marks I. Behavioural psychotherapy: Maudsley pocket book of clinical management. Bristol, England: Wright/IOP Publishing, 1986. 2. Mataix-Cols D, Cowley AJ, Hankins M, Schneider A, Bachofen M, Kenwright M, Gega L, Cameron R, Marks IM. Reliability and validity of the Work and Social Adjustment Scale in phobic disorders. Comprehensive Psychiatry 2005;46:223-228. 3. Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JM. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. The British Journal of Psychiatry 2002;180:461-464. 4. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC, 1994. 5. Pedersen G. Norwegian revised version of Inventory of Interpersonal Problems – Circumplex (IIP-C). Tidsskrift for Norsk Psykologforening 2002;39:25-34. 6. Rosenberg M. Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: PrincetonUniversity Press 1965. 7. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD – the PHQ primary care study. JAMA 1999;282:1737-1744. 8. Pedersen G, Kvarstein EH, Wilberg T. The Work and Social Adjustment Scale: Psychometric properties and validity among patients with personality disorders and traits. Personality and Mental Health 2017;11:215-228. DOI:10.1002/pmh.1382.