Er det økt forekomst av kjempecellearteritt (GCA) i urbane områder?

Laparoskopisk mot åpen reseksjon i de postero­superiore leversegmenter – en subgruppe-analyse fra OSLO-COMET-studien

Davit L. Aghayan | des 2018 | |

Davit L. Aghayan
lege, Intervensjonssenteret,
Oslo Universitetssykehus-
Rikshospitalet, Institutt for
Klinisk Medisin, Det Medisisnske
Fakultet, Universitetet i Oslo

Bjørn Edwin,
lege, ph.d.,
Intervensjonssenteret,
Avdeling for HPB kirurgi,
Oslo Universitets­sykehus-Rikshospitalet,
Institutt for Klinisk Medisin,
Det Medisisnske Fakultet,
Universitetet i Oslo

Åsmund Avdem Fretland
lege, Intervensjonssenteret,
Avdeling for HPB kirurgi,
Oslo Universitets­sykehus-Rikshospitalet,
Institutt for Klinisk Medisin,
Det Medisisnske Fakultet,
Universitetet i Oslo

Leverkirurgi har tradisjonelt blitt utført åpent, men takket være forbedret kirurgisk utsyr og økt erfaring med laparoskopi blant kirurgene utføres en økende andel av leverreseksjoner nå laparoskopisk.1-3

De anterolaterale segmentene (2, 3, 4b, 5 og 6) regnes som de klassiske ”laparoskopiske leversegmenter”, og laparoskopi ble anbefalt for reseksjoner i disse segmentene allerede i den første Louisville konsensusrapporten fra 2008.4 I motsetning til dette har laparoskopisk reseksjon i de posterosuperiore (øvre og bakre) segmentene alltid blitt ansett som teknisk utfordrende på grunn av begrenset arbeidsplass og visualisering, spesielt med hensyn til å evaluere reseksjonsmarginen og å kontrollere blødning.1,5,6

I dag, etter tekniske forbedringer og akkumulering av laparoskopiske ferdigheter, blir et økende antall pasienter med lesjoner i de posterosuperiore segmentene også vurdert for laparoskopi.7-9

I denne subgruppe-analysen av OSLO-COMET rapporterer vi kirurgiske resultater for laparoskopisk og åpen reseksjon av kolorektale metastaser i de postero-superiore leversegmentene.10,11

Pasienter og metoder
OSLO-COMET var en singel senter, randomisert kontrollert studie som ble utført på Oslo universitetssykehus mellom februar 2012 og februar 2016. Til sammen 280 pasienter ble randomisert til laparoskopisk (n = 127) eller åpen (n = 143) parenkymsparende leverreseksjon. For denne studien ble pasienter med minst én lesjon i posterosuperior-segmentene (1, 4a, 7 og 8) identifisert, og data ble samlet inn fra den prospektive forsøksdatabasen. Accordion klassifiseringen12 og Comprehensive Complication Index (CCI)13 ble brukt for gradering og definisjon av post-operative komplikasjoner.

Resultater
Vi identifiserte 136 pasienter med minst én lesjon i posterosuperiore leversegmenter. Av de 136 pasientene som ble inkludert, ble 62 randomisert til laparoskopisk og 74 til åpen leverreseksjon (tabell 1). Vi fant lavere blodtap i den åpne gruppen sammenlignet med den laparoskopiske (median 250 versus 500 ml, P = 0,006). Samtidig var det ingen forskjell i transfusjonsbehoveller operasjonstid (tabell 2).

To laparoskopiske operasjoner ble konvertert til åpen kirurgi (3 %), begge på grunn av tarmperforering under adheranseløsning. Begge pasientene hadde gjennomgått åpen kolonkirurgi tidligere. Postoperativt sykehusopphold var signifikant kortere etter laparoskopisk leverreseksjon (2 versus 4 dager, P < 0,001). Totalt 39 pasienter (29 %) fikk en postoperativ komplikasjon av grad 2 eller høyere; 23 (31 %) i den åpne gruppen og 16 (26 %) i den laparoskopiske gruppen (P = 0,57). Komplikasjonsindeksen CCI var 10,1 etter åpen kirurgi og 6,8 etter laparoskopisk (P = 0,18) (tabell 2). Ingen pasient døde innen 90 dager.

Diskusjon
I denne subgruppe-analysen fra OSLO-COMET-studien rapporterer vi perioperative resultater og reseksjonsmarginer etter laparoskopisk og åpen reseksjon i de posterosuperiore leversegmentene. Vi fant ingen forskjell i komplikasjonsrate, transfusjonsrate eller operasjonstid, mens sykehusoppholdet var kortere etter laparoskopi, og blodtapet var lavere etter åpen operasjon.

I de siste årene har parenkymsparende leverkirurgi fått utbredt aksept, spesielt for kolorektale levermetastaser. Parenkymsparende reseksjoner i posterosuperior-segmentene kan være like utfordrende som en laparoskopisk høyresidig hemihepatektomi. Begrepet «technically major» har blitt innført for å beskrive slike reseksjoner.14,15

Under en hemihepatektomi er det vanligvis lettere til å oppnå gode reseksjonsmarginer, og hemostase er ofte bedre ettersom tilførende blodkar er delt i leverhilus før parenkymet deles.9 Basert på vår erfaring med laparoskopisk leverkirurgi (mer enn 1 100 prosedyrer) mener vi at kirurger bør ha en betydelig erfaring med laparoskopisk leverkirurgi før de begynner med reseksjoner i de posterosuperiore segmentene.

Troisi et al16 fant at en lesjon i posterosuperior-segmentene var en uavhengig risikofaktor for konvertering i laparoskopisk leverkirurgi, og blødningen var hovedårsaken til konvertering. Vi rapporterer to konverteringer til laparotomi (3 %), og begge på grunn av tarmperforasjon (tabell 2).

I denne studien fant vi lavere blodtap etter åpen leverreseksjon, men ingen forskjell i transfusjonsrater. Imidlertid ble blodtap i kompresser kun estimert og ikke vurdert med vekt, og dette kan ha forårsaket undervurdering av blodtap i den åpne gruppen. Dette kan være spesielt tydelig ved posterosuperiore leverreseksjoner, hvor kirurgen ofte plasserer kompresser bak den mobiliserte leveren for å lette tilgangen.

Å oppnå sikre reseksjonsmarginer har også blitt rapportert å være vanskeligere i posterosuperiore segmenter, hovedsakelig på grunn av begrenset arbeidsplass og vanskelig visualisering.17,18 Vi fant ingen forskjell mellom gruppene i forekomst av reseksjonsmargin mindre enn 1 mm (27 % mot 34 %, P = 0,46). Etter vår mening er flere faktorer viktige for å oppnå frie reseksjonsmarginer: Riktig trokarplassering og optimal leiring av pasienten, god mobilisering av høyre lever og rutinemessige bruk av laparoskopisk ultralyd under parenkymdeling.

På grunn av vanskelig tilgang er laparoskopisk leverreseksjon i posterosuperiore segmenter assosiert med lengre operasjonstid enn reseksjoner i øvrige leversegmenter.18 Scuderi et al.8 rapporterte signifikant lengre operasjonstid ved laparoskopisk reseksjon i posterosuperiore segmenter (median 180 versus 215 minutter), mens vi ikke fant signifikant forskjell (median 134 versus 143 minutter, P = 0,82).

KONKLUSJON

I denne sammenlignende studien av laparoskopisk og åpen leverreseksjon i posterosuperiore segmenter fant vi kortere sykehusopphold i den laparoskopiske gruppen og mindre blodtap i den åpne gruppen. Perioperative resultater var ellers like. Denne analysen støtter videreutvikling av disse teknisk utfordrende leverreseksjonene.

Interessekonflikter: Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter eller økonomiske bånd.

Referanser

1. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015;261(4):619-629. 2. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg 2009;250(5):831-841. 3. Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, et al. The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation. Ann Surg 2017. 4. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009;250(5):825-830. 5. Edwin B, Nordin A, Kazaryan AM. Laparoscopic liver surgery: new frontiers. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society 2011;100(1):54-65. 6. Kazaryan AM, Rosok BI, Marangos IP, Rosseland AR, Edwin B. Comparative evaluation of laparoscopic liver resection for posterosuperior and anterolateral segments. Surg Endosc 2011;25(12):3881-3889. 7. Montalti R, Scuderi V, Patriti A, Vivarelli M, Troisi RI. Robotic versus laparoscopic resections of posterosuperior segments of the liver: a propensity score-matched comparison. Surg Endosc 2016;30(3):1004-1013. 8. Scuderi V, Barkhatov L, Montalti R, et al. Outcome after laparoscopic and open resections of posterosuperior segments of the liver. The British Journal of Surgery 2017. 9. Portigliotti L, Fuks D, Slivca O, et al. A comparison of laparoscopic resection of posterior segments with formal laparoscopic right hepatectomy for colorectal liver metastases: a single-institution study. Surg Endosc 2017;31(6):2560-2565. 10. Fretland AA, Kazaryan AM, Bjornbeth BA, et al. Open versus laparoscopic liver resection for colorectal liver metastases (the Oslo-CoMet Study): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:73. 11. Fretland AA, Dagenborg VJ, Bjornelv GMW, et al. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2017. 12. Porembka MR, Hall BL, Hirbe M, Strasberg SM. Quantitative weighting of postoperative complications based on the accordion severity grading system: demonstration of potential impact using the american college of surgeons national surgical quality improvement program. J Am Coll Surg 2010;210(3):286-298. 13. Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien PA. The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg 2013;258(1):1-7. 14. Coles SR, Besselink MG, Serin KR, et al. Total laparoscopic management of lesions involving liver segment 7, Surg Endosc 2015;29(11):3190-3195. 15. van der Poel MJ, Huisman F, Busch OR, et al. Stepwise introduction of laparoscopic liver surgery: validation of guideline recommendations. HPB (Oxford). 2017;19(10):894-900. 16. Troisi RI, Montalti R, Van Limmen JG, et al. Risk factors and management of conversions to an open approach in laparoscopic liver resection: analysis of 265 consecutive cases. HPB (Oxford) 2014;16(1):75-82. 17. Lee W, Han HS, Yoon YS, et al. Comparison of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma located in the posterosuperior segments or anterolateral segments: A case-matched analysis. Surgery 2016;160(5):1219-1226. 18. Zheng B, Zhao R, Li X, Li B. Comparison of laparoscopic liver resection for lesions located in anterolateral and posterosuperior segments: a meta-analysis. Surg Endosc 2017.