Muskelmassens betydning for funksjon og livskvalitet hos lungekreftpasienter

Asta Bye | Feb 2018 | Fastleger | Lungemedisin |

Asta Bye
forsker, klinisk ernæringsfysiolog,
Kompetansesenter for lindrende behandling,
Oslo universitetssykehus,
Institutt for sykepleie og
helsefremmende arbeid,
Høgskolen i Oslo og Akershus

Mange kreftpasienter går ned i vekt både før, under og etter behandling. Vekttap fører ikke bare til mindre fettmasse, men også tap av muskelmasse og annen proteinholdig cellemasse. Dette kan være uheldig, og i den senere tiden har det vært økt fokus på betydningen av lav muskelmasse hos kreftpasienter.

Pasienter med lungekreft opplever ofte vekttap både før sykdommen er oppdaget og under og etter behandling.1 Årsaken til vekttap kan være selve sykdommen som kan påvirke kroppens evne til å nyttiggjøre seg det man spiser, men også bivirkninger av behandling kan bidra til dårlig matlyst og lavt matinntak. Eksempel på dette er munnsårhet, endret smaksopplevelse, svelgevansker, kvalme og smerter.

Vekttap fører til endringer i kroppssammensetning. Menneskekroppen kan deles inn i fettvev og fettfri masse (LBM-lean body mass) hvorav muskelmasse og spesifikt skjelettmuskulatur utgjør en stor andel. Flere studier viser at tap av LBM er assosiert med tap av muskelstyrke, svakere immunforsvar og redusert lungekapasitet.2,3

Sarkopeni
Alvorlig tap av muskelmasse betegnes som sarkopeni og forekommer hyppig hos pasienter med kreftsykdom. Sarkopeni er ansett som et av de viktigste kjennetegnene på det såkalte kakeksi-syndromet.4 Nyere studier med presise estimater av kroppssammensetning og muskelmasse basert på diagnostiske CT-bilder har vist at sarkopeni er hyppig forekommende ved avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC).3

Hos eldre mennesker er det vist at sarkopeni er forbundet både med økt morbiditet og mortalitet, og en del studier tyder på at dette også kan være tilfelle i forbindelse med kreft. I noen få, mindre studier har en vist at sarkopeni hos kreftpasienter kan knyttes til lavere funksjonsnivå, redusert overlevelse og økt toksisitet av kjemoterapi.5-7 Dette kan forklares på flere måter. Tap av muskelmasse kan være en indikasjon på patologiske prosesser som medfører økt risiko både for død og komplikasjoner til behandling. Redusert toleranse for kjemoterapi kan skyldes at tradisjonelle metoder for doseestimering ikke tar hensyn til pasientenes kroppssammensetning.3 Når den relative andelen av muskelmasse reduseres, reduseres distribusjonsvolumet for vannløselige medikamenter, følgelig kan sarkopene pasienter overdoseres.

I sin avhandling «Muscle measures in advanced non-small cell lung cancer: associations with survival and treatment toxicity» undersøkte Bjørg Sjøblom og medarbeidere om mengden målt skjelettmuskulatur hadde betydning for overlevelse og bivirkninger av cellegiftbehandling hos pasienter med uhelbredelig lungekreft. De beregnet hvor mange milligram av hvert cellegiftstoff hver pasient fikk per kilo muskelmasse og fant en klar sammenheng mellom høye doser per kilo muskelmasse og økt risiko for alvorlig benmargspåvirkning etter cellegiftkuren.8 Videre undersøkte de også sammenhengen mellom muskelvevets røntgentetthet og overlevelse og fant at lav røntgentetthet var assosiert med redusert overlevelse.9 Resultatene fra disse to studiene taler for at mengden muskelmasse bør tas hensyn til for å oppnå en bedre individuell tilpasning av dosen for disse cellegiftstoffene.

På tross av fremvoksende dokumentasjon på negative effekter av muskeltap i forbindelse med overlevelse og bivirkninger, har mindre oppmerksomhet vært knyttet til betydningen av tap av muskelmasse for funksjonsstatus og livskvalitet hos kreftpasienter. Vi ønsket derfor å undersøke sammenhengen mellom CT-baserte målinger av muskelmasse og pasientens egenrapportering av funksjonsstatus og livskvalitet.10 På bakgrunn av funn fra tidligere studier var vår hypotese at lav muskelmasse bidrar til dårligere funksjon i tillegg til pustevansker, tretthet og generelt dårligere livskvalitet hos pasienter med avansert NSCLC.

Beskrivelse av studie
Arbeidet er et resultat av et samarbeid mellom Norsk lungekreftgruppe, Kompetansetjeneste for lindrende behandling, Helse sør-øst  og Sykehuset innlandet. Det er basert på data fra tre nasjonale lungekreftstudier gjennomført mellom 2003 og 2009 der pasientene fikk førstelinjebehandling med ulike typer cellegift.11-13 Det var ingen betydelig forskjell i median overlevelse mellom studiene (varierte mellom 6,3 og 7,3 måneder). CT-bilder tatt ved diagnosetidspunktet ble samlet inn, og bilder fra 734 pasienter (314 kvinner) med en gjennomsnittsalder på 65 år inngår i studien. Ved hjelp av et spesifikt analyseverktøy målte vi pasientenes skjelettmuskulatur.

Det finnes flere metoder for å bestemme kroppssammensetning. Analyser basert på billeddiagnostikk som CT- og MRI-bilder regnes som svært pålitelige metoder.14 I denne studien analyserte vi CT-bilder ved hjelp et kommersielt tilgjengelig dataprogram, utviklet spesielt for dette formålet (Slice-O-matic® fra Tomovision, Montreal, Canada). Det totale skjelettmuskulaturområdet (cm2) i tverrsnittet på L3-nivå ble beregnet og normalisert ved å dividere med kvadrert høyde (m2) og uttrykt som skjelettmuskulatur-indeks (SMI) (cm2/m2).

Livskvalitet og symptomforekomst ble registrert ved bruk av The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30.15 Spørreskjemaet inneholder 30 spørsmål, men for å få svar på vår problemstilling valgte vi ut fysisk funksjon
(5 spørsmål), tretthet (fatigue) (3 spørsmål), generell helse/livskvalitet (2 spørsmål) og pustevansker.

Gjennomsnittlig muskelmasse (SMI) for menn var 47,7 cm2/m2 (SD 7,6) og for kvinner 39,6 cm2/m2 (SD 5,7) (P <0,001). For begge kjønn fant vi at det var en sammenheng mellom muskelmasse og fysisk funksjon, men sammenhengen var ikke lineær. Det betyr at muskelmassen måtte synke under et visst nivå (42–45 cm2/m2 for menn og 37–40 cm2/m2 for kvinner) før pasientene rapporterte dårligere funksjonsnivå (figur 1). Lignende sammenhenger fant vi også for tretthet og generell livskvalitet, men ikke for pustevansker. I tidligere studier er det vist at muskelmasse under disse nivåene også er forbundet økt dødelighet.7

KONKLUSJON

I denne studien konkluderer vi med at uttalt lav skjelettmuskulatur hos pasienter med NSCLC syntes å påvirke funksjonsstatus og generell livskvalitet negativt. Ut fra et klinisk perspektiv kan det være viktig å identifisere pasienter som går ned i vekt og gi råd om trening og ernæring for om mulig å bidra til å opprettholde funksjonsnivå både før og under behandling. Hvorvidt slike råd vil ha betydning for muskelmasse og overlevelse er ikke avklart, men det pågår flere studier som ønsker å undersøke nettopp dette.

Referanser

1. Ross PJ, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal Of Cancer 2004;90:1905. 2. Arora NS, Rochester DF. Respiratory Muscle Strength and Maximal Voluntary Ventilation in Undernourished Patients 1–3. American Review of Respiratory Disease 1982;126(1):5-8. 3. Baracos VE, et al. Body composition in patients with non-small cell lung cancer: a contemporary view of cancer cachexia with the use of computed tomography image analysis. Am J Clin Nutr 2010;91(4):1133-1137. 4. Prado CM, Birdsell LA, Baracos VE. The emerging role of computerized tomography in assessing cancer cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2009;3(4):269-275. 5. Prado CM, et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol 2008;9(7):629-635. 6. Prado CM, et al. Body composition as an independent determinant of 5-fluorouracil-based chemotherapy toxicity. Clin Cancer Res 2007;13(11):3264-3268. 7. Martin L, et al. Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, independent of body mass index. J Clin Oncol 2013;31(12):1539-1547. 8. Sjøblom B, et al. Low muscle mass is associated with chemotherapy-induced haematological toxicity in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2015;90(1):85-91. 9. Sjøblom B, et al. Skeletal muscle radiodensity is prognostic for survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Clinical Nutrition 2016;35(6):1386-1393. 10. Bye A, et al. Muscle mass and association to quality of life in non-small cell lung cancer patients. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2017;8(5):759-767. 11. Grønberg BH, et al. Phase III study by the Norwegian lung cancer study group: pemetrexed plus carboplatin compared with gemcitabine plus carboplatin as first-line chemotherapy in advanced Non–small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2009;27(19):3217-3224. 12. Fløtten Ø, et al. Vinorelbine and gemcitabine vs vinorelbine and carboplatin as first-line treatment of advanced NSCLC. A phase III randomised controlled trial by the Norwegian Lung Cancer Study Group. British Journal of Cancer 2012;107(3):442-447. 13. Helbekkmo N, et al. Vinorelbine/carboplatin vs gemcitabine/carboplatin in advanced NSCLC shows similar efficacy, but different impact of toxicity. British Journal of Cancer 2007;97(3):283-289. 14. Ross R, Janssen I. Computed tomography and magnetic resonance imaging, in Human body composition, S.B. Heymsfield, et al., Editors. 2005, Champaign: Human Kinetics. 15. Aaronson NK, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85(5):365-376.