Når psykose oppstår etter hjerneslag – hva vet vi og hva kan vi lære?

Helle Stangeland | Aug 2018 | Psykiatri / Neurologi |

Helle Stangeland
forskningskoordinator,
CHTD Research, Nevroklinikken, Oslo Universitetssykehus HF

Både hjerneslag og psykose er hver for seg kjent for å være blant de alvorligste nevrologiske og psykiatriske sykdommene som kan ramme oss. I følge funn fra det internasjonale sykdomsbyrdeprosjektet Global Burden of Disease er hjerneslag den nest vanligste dødsårsaken, og den tredje vanligste årsaken til uførhet (helsetapsjusterte leveår) på verdensbasis.1

Til sammenligning er psykiske lidelser den femte vanligste årsaken til uførhet, og psykoselidelser, som bipolar lidelse og schizofreni, er blant de mest funksjonshemmende for hvert enkeltmenneske som rammes.2 Derfor er det kanskje ikke overraskende at når psykose oppstår som følge av hjerneslag, kan konsekvensene bli svært så alvorlige, men dette er foreløpig et fenomen som det har blitt forsket betydelig mindre på.3,4

Hvert år opplever om lag 16 millioner mennesker å få hjerneslag for første gang, og blant disse er det 5,7 millioner som mister livet. Halvparten av de som overlever vil utvikle følgetilstander som kan ha stor betydning for funksjonsnivå og livskvalitet, inkludert nevropsykiatriske utfall som rammer omtrent 30 %.5

Tradisjonelt sett har den kliniske utredningen av hjerneslag i hovedsak fokusert på somatiske symptomer, mens nevropsykiatriske aspekter har fått mindre oppmerksomhet.6 Depresjon, apati, angst og utmattelse (fatigue) er blant de vanligste nevropsykiatriske utfallene, mens psykoselidelser, mani og personlighetsendringer oppstår sjeldnere og er mindre forsket på.

Dessverre kan disse være vanskelige å kjenne igjen, da symptomene som kjennetegner dem ofte overlapper på tvers av nevrologi og psykiatri, noe som fører til underdiagnostisering og underbehandling.3,5 En utfordring videre vil derfor være å utvikle et enda bedre samarbeid mellom spesialister innenfor nevrologi og psykiatri for å hindre dette.

Forskning viser at nevropsykiatriske utfall er en sterk prediktor for dårligere utfall, lengre innleggelser og økt dødelighet.3, 5-6 Pasienter, pårørende og helsepersonell som jobber med hjerneslag, har også pekt på dette som et nøkkelområde for videre forskning.7

På tross av høy alvorlighetsgrad finnes det over-raskende lite informasjon om psykose etter hjerneslag, som kan bidra til evidensbasert praksis. Kanskje er det nettopp derfor at dette nevropsykiatriske utfallet ofte blir utelatt fra faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering.8

Ingen har tidligere publisert en systematisk oversikt over psykose etter hjerneslag. Vi ønsket derfor å lage en preregistrert systematisk oversikt for å samle informasjon om prevalens, diagnostiske prosedyrer, etiologi, klinisk karakteristikk, behandling og utfall.9

Metode
Protokollen for den systematiske oversikten med informasjon om hensikt og planlagte metoder ble registrert gjennom PROSPERO i forkant.10 Studien ble utført i samsvar med PRISMA-anbefalingene for systematiske oversikter og meta-analyser. Hjerneslag ble definert som alle former for hjerneinfarkt og hjerneblødning, inkludert transitorisk iskemisk anfall (TIA).

Da definisjonen av psykose etter hjerneslag varierer noe i den nevropsykiatriske litteraturen, valgte vi etter eget skjønn å definere psykose som tilstede-værelse av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Hallusinasjoner ble inkludert dersom de oppstod ved full bevissthet, ble ansett som komplekse og var ledsaget av redusert eller manglende innsikt.

Vrangforestillinger ble inkludert dersom de oppstod ved full bevissthet og de ikke kunne bli bedre forklart av nevrologiske syndrom (anasognosi og somatoparafreni), som ikke vanligvis blir klassifisert under psykose-begrepet.

Studier som inkluderte pasienter med nevrodegenerative sykdommer med overlappende symptomer (for eksempel demens), ble ekskludert. Ellers ble alle typer studier, fra kasusstudier til randomiserte, kontrollerte studier, inkludert. Kasusstudier ble kun inkludert dersom de inneholdt informasjon om kliniske funn i tillegg til MR- eller CT-bilder (se originalartikkelen for full beskrivelse av søkeord og studiekriterier).

Databasene CINAHL, MEDLINE og PsychINFO ble brukt for å gjøre elektroniske søk på artikler fra januar 1975 til desember 2016. To av forfatterne gikk gjennom titler, sammendrag og fulle tekster uav-hengig av hverandre, i henhold til inklusjonskriteriene for å velge ut aktuelle artikler. Videre ble data hentet ut, og kvaliteten til de inkluderte studiene ble vurdert på samme måte.

Resultat
Totalt ble 2 442 artikler funnet gjennom søket, og etter fjerning av duplikater og andre artikler som var tydelig irrelevante, gjenstod 198 artikler. Av disse ble 122 artikler som ikke samsvarte med inklusjonskriteriene, ekskludert, mens de resterende 76 artiklene ble inkludert. De inkluderte artiklene ble publisert mellom 1984 og 2016 og bestod av 1 prospektiv kohortstudie, 3 kryss-seksjonelle kohortstudier, 3 retrospektive kohortstudier, 11 kasusserier og 58 kasusstudier.

Klinisk karakteristikk
Informasjon om 264 pasienter med psykose etter hjerneslag var tilgjengelig i de inkluderte artiklene. På bakgrunn av 68 artikler som rapporterte demografiske data (n = 170), var gjennomsnittsalderen blant pasientene 66,6 år (SD=16,59; range 8-96). 79 (46,5 %) pasienter var kvinner (gjennomsnittsalder = 65,9 år; SD = 17,13), og 91 (53,5 %) pasienter var menn (gjennomsnittsalder = 67,1 år; SD = 16,01).

150 (79,8 %) pasienter fikk iskemiske hjerneslag, 34 (18,1 %) pasienter fikk hemoragiske hjerneslag, og 4 pasienter fikk TIA (2,1 %). De vanligste presenterende nevrologiske symptomene var venstresidig hemiparese (10,6 % av alle pasienter), hodepine (4,2 %) og utydelig tale (3,8 %). Bortsett fra psykosesymptomene var det 8 % av pasientene som fikk symptomfrie, stille hjerneslag.

Vrangforestillingslidelser (tilstedeværelse av vrangforestillinger uten hallusinasjoner) var den vanligste formen for psykose og ble rapportert hos totalt 82 pasienter (31,1 %). Hos 8,3 % av pasientene ble schizofreni-lignende psykose rapportert (tilstedeværelse av både vrangforestillinger og hallusinasjoner), og hos 1,9 % av pasientene ble affektive lidelser med psykotiske symptomer rapportert.

Auditive hallusinasjoner ble rapportert hos 5,3 % av pasientene og visuelle hallusinasjoner hos 2,7 %. 11 artikler, som totalt inkluderte 153 (58 %) pasienter, spesifiserte verken form for psykose eller psykotiske symptomer.

De vanligste subtypene av vrangforestillinger var persekutoriske vrangforestillinger, som ble rapportert hos 15,2 %, Othello-syndromet (vrangforestillinger med sjalusitematikk), som ble rapportert hos 5,7 %, reduplikativ paramnesi (vrangforestillinger om at et hus eller annet lokale er en replika eller kopi), som også ble rapportert hos 5,7 %, og somatiske vrangforestillinger, som ble rapportert hos 5,3 %. Noen kasusstudier rapporterte også sjeldnere former for vrangforestillinger, som Frégoli, Cotards og Capgras syndrom.

Lesjon-lokasjon
Informasjon om lokasjonen til lesjonene var tilgjenge-lig i 67 artikler, som totalt inkluderte 134 pasienter (50,8 %). Lesjoner i høyre hjernehalvdel ble rapportert hos 106 (40,2 %) pasienter, mens lesjoner i venstre hjernehalvdel kun ble rapportert hos 19 (7,2 %) pasienter og bilaterale lesjoner hos kun 9 (3,4 %) pasienter. Områdene som oftest ble affisert, var høyre frontal- (11,4 %), temporal- (9,8 %) og parietallapp (15,2 %) og høyre caudate nucleus (5,3 %).

Den vanligste arterien som ble affisert, var den høyre midterste hjernearterien (MCA), som ble rapportert som affisert hos 8,3 %. Seks av de inkluderte kasusseriene hadde i tillegg som hensikt å undersøke forholdet mellom lesjon-lokasjon og psykose, og disse rapporterte også lignende funn. Samtlige viste at høyre hjernehalvdel oftest ble affisert.

Prevalens- og insidensrate
Fire systematiske studier rapporterte prevalensrater for vrangforestillingslidelser, og tre studier rapporterte prevalensrater for hallusinasjoner etter hjerneslag. En meta-analyse ble utført på bakgrunn av disse (full beskrivelse finnes i originalartikkelen). Prevalensraten for vrangforestillinger etter hjerneslag var 4,67 %
(95 % CI 2,30 % til 7,79 %), og prevalensraten for hallusinasjoner etter hjerneslag var 5,05 % (95 % CI 1,84 % til 9,65 %).

Den kombinerte prevalensraten for psykose etter hjerneslag var 4,86 % (95 % CI 2,95 % til 7,20 %).
En studie som inkluderte alle slagpasienter i Vest-Australia uten tidligere psykiatriske lidelser, rapporterte også en insidensrate på 6,7 % for psykose etter hjerneslag over en 12 års periode (1,11 per 1 000
person-år). Den samme studien viste også til at blant alle slagpasienter som utviklet nevropsykiatriske utfall, fikk 12,2 % psykose etter hjerneslag.

Behandling og utfall
Ingen systematiske studier som evaluerte behandling for psykose etter hjerneslag, ble funnet. Likevel var informasjon om behandlingsform og utfall tilgjengelig i 49 artikler, som totalt inkluderte 61 (23,1 %) pasienter. 48 av disse rapporterte bruk av legemidler som vanligste behandlingsform, spesielt i form av antipsykotika. Haloperidol (4,9 %) og risperidone (4,5 %) ble oftest brukt.

Andre antipsykotika som ble brukt, inkluderte også quetiapine (3 %) og olanzapine (2,7 %). Samtalebehandling ble kun rapportert i seks enkeltstudier (2,3 %)
og ble som regel gitt i kombinasjon med legemiddelbehandling. 58 studier, som inkluderte 82 (31 %) pasienter, rapporterte også utfall av behandling.

Disse ble kategorisert som total forbedring (betydelig forbedring av psykotiske symptomer), delvis forbed-ring (delvis forbedring av psykotiske symptomer, eller betydelig forbedring med periodevise tilbakefall) og ingen forbedring (ingen endring av psykotiske symptomer).

Det vanligste utfallet var total forbedring, som ble rapportert hos 17 % av pasientene. Delvis forbedring ble rapportert hos 10,2 % og ingen forbedring hos 3,8 %. Gjennomsnittlig behandlingstid for å oppnå total forbedring var 3,5 måneder, ifølge funn fra 24 artikler som totalt inkluderte 40 (15,2 %) pasienter.

Fire studier utforsket langtidsutfall av psykose etter hjerneslag og rapporterte følgende:

Forekomsten forandret seg mindre enn 5 % i løpet av ett år, noe som kan tyde på at symptomene holder seg nokså stabile over tid.

Slagpasienter som ikke kunne bli utskrevet til en selvstendig bosituasjon i løpet av ett år, opplevde signifikant mere psykotiske symptomer enn pasienter som kunne bli utskrevet. 

Sammenlignet med andre nevropsykiatriske utfall var psykose etter hjerneslag det utfallet som var knyttet til lavest overlevelsesrate, og pasienter døde oftest av kardiovaskulær sykdom.

Slagpasienter responderte signifikant dårligere på behandling sammenlignet med andre psykosepasienter (men fikk også mindre antipsykotika).

Tidligere psykiatrisk sykdom og ruslidelser ble rapportert i 51 studier, som inkluderte 115 (43,6 %) pasienter. Blant disse hadde 40,2 % ingen tidligere psykiatrisk eller rus-relatert sykdomshistorie. Blant pasientene som hadde en tidligere psykiatrisk sykdom eller ruslidelse, var alkoholisme (2,7 %) og depresjon (2,3 %) mest vanlig.

48 studier, som inkluderte 134 (50,8 %) pasienter, rapporterte også andre risikofaktorer knyttet til helse og livsstil. De vanligste risikofaktorene var hypertensjon (27,3 %), hyperlipidemi (13,6 %) og diabetes (12,9 %).

KONKLUSJON

Det finnes foreløpig svært få systematiske studier av høy kvalitet som fokuserer på psykose etter hjerneslag. Basert på funnene fra vår systematiske oversikt estimerer vi at om lag 1 av 20 slagpasienter vil utvikle dette. Studiene som har blitt publisert så langt, tyder også på at dette er en følgetilstand som kan føre til svært alvorlige langtidsutfall.

Det er ofte fristende å påpeke at ”det er behov for mer forskning på feltet”, men det er kanskje spesielt viktig i dette tilfellet, med tanke på hvor mange som rammes av hjerneslag hvert år, og at det ikke finnes retningslinjer for behandling og rehabilitering. Bedre kunnskap er derfor nødvendig og vil være av stor betydning for pasienter og pårørende som må leve med konsekvensene av hjerneslag.

Takk til mine medforfattere Vasiliki Orgeta og Vaughan Bell ved University College London (UCL).

Se originalartikkelen for en mer detaljert oversikt av metode og resultat.Stangeland H, Orgeta V, Bell V. Poststroke psychosis: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018;an:jnnp-2017.

Referanser

1. Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Global burden of stroke. Circulation research 2017 Feb;120(3):439-448. 2. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, Charlson FJ, Norman RE, Flaxman AD, Johns N, Burstein R. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2013 Nov;382(9904):1575-1586. 3. Chemerinski E, Robinson RG. The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatics 2000 Jan;41(1):5-14. 4. Ferro JM, Caeiro L, Figueira ML. Neuropsychiatric sequelae of stroke. Nature Reviews Neurology 2016 May;12(5):269. 5. Hackett ML, Köhler S, T O’Brien J, Mead GE. Neuropsychiatric outcomes of stroke. The Lancet Neurology 2014 May;13(5):525-534. 6. Quinn TJ, Elliott E, Langhorne P. Cognitive and Mood Assessment Tools for Use in Stroke. Stroke 2018 Feb;49(2):483-490. 7. Pollock A, St George B, Fenton M, Firkins L. Top 10 research priorities relating to life after stroke–consensus from stroke survivors, caregivers, and health professionals. International Journal of Stroke 2014 Apr;9(3):313-320. 8. Helsedirektoratet. Hjerneslag: Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag [internett]. 2017 (sitert 12 april 2018). Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag. 9. Stangeland H, Orgeta V, Bell V. Poststroke psychosis: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018. Jan:jnnp-2017. 10. Stangeland H, Bell V, Orgeta V. A systematic review of post-stroke psychosis. PROSPERO 2015 CRD42015021987 Available from: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42015021987