Hiv-testing utenfor helsevesenet

Norsk kvalitetssikringsprosjekt avdekker utbredt under­behandling av risiko for hjerte- og karsykdom hos pasienter med inflammatoriske leddsykdommer

Eirik Ikdahl, | des 2018 | Revmatologi |

Eirik Ikdahl,
lege, ph.d.,
Den Forebyggende
Hjerte-Revma Klinikken,
Revmatologisk avdeling,
Diakonhjemmet Sykehus

Silvia Rollefstad,
lege, ph.d.,
Den Forebyggende
Hjerte-Revma Klinikken,
Revmatologisk avdeling,
Diakonhjemmet Sykehus

Grunde Wibetoe,
Lege, ph.d.-stipendiat,
Den Forebyggende
Hjerte-Revma Klinikken,
Revmatologisk avdeling,
Diakonhjemmet Sykehus

Anne Grete Semb,
lege, ph.d.,
Leder av Den Forebyggende
Hjerte-Revma Klinikken,
Revmatologisk avdeling,
Diakonhjemmet Sykehus

Pasienter med inflammatoriske leddsykdommer (ILS), slik som revmatoid artritt (RA), aksiale spondyloartritter (axSpA) og psoriasisartritt (PsA), har forhøyet risiko for hjerte- og karsykdommer (HKS).1 Denne økte risikoen skyldes effekten av kronisk betennelse på karveggen samt forhøyet forekomst av tradisjonelle risikofaktorer.2-5

Medikamenter som er blodtrykkssenkende (AntiHT) og lipidsenkende (LLT) har uovertrufne effekter med tanke på forebygging av HKS; de er også de mest brukte medikamentklassene til dette formålet.6-8 Tidligere studier indikerer at selv om det ofte foreligger en indikasjon for behandling med AntiHT og LLT hos RA-pasienter, mottar de sjelden slik behandling, og når de først forskrives, nås sjelden anbefalte målnivåer for blodtrykk og lipider.9-18 Det er ikke kjent om underbehandlingen av HKS-risiko er spesielt prevalent hos RA-pasienter, eller om det er et fenomen som også omfatter de andre store ILS-gruppene.

NOKAR-prosjektet, et nasjonalt løft for forebygging av HKS hos pasienter med ILS, er et nasjonalt kvalitetssikringsprosjekt der et antall revmatologiske avdelinger samarbeider for å øke fokuset på forebygging av HKS blant ILS-pasienter. I en publikasjon i tidsskriftet International Journal of Cardiology, med tittelen Guideline Recommended Treatment to Targets of Cardiovascular Risk is Inadequate in Patients with Inflammatory Joint Diseases, presenterer vi data vedrørende indikasjoner for, og bruk av, AntiHT og LLT blant pasienter med ILS i Norge.19

Pasienter og metode
På tidspunktet da data ble innhentet til denne publikasjonen var det 7 deltagende revmatologiske sentre i NOKAR-prosjektet. Gjennom NOKAR-prosjektet tilbyr avdelingene en årlig vurdering av HKS-risiko til alle pasienter mellom 30 og 80 år som har en ILS-diagnose. Prosjektet er tidligere beskrevet i detalj,20 men i korte trekk innebærer screening for HKS-risiko:
Måling av ikke-fastende lipider sammen med rutinemessige revmatologiske laboratorieprøver.
Pasienter selvrapporterer HKS-risikofaktorer og -komorbiditet samt medikamenter som er relevante for HKS.
Blodtrykksmåling utføres samtidig med leddundersøkelsen. Innhentede data (punkt 1-3) plottes inn i en egen hjertemodul i den elektroniske pasientjournalen GoTreatIt-Rheuma, som allerede er i bruk ved avdelingene, og som automatisk beregner fremtidige risiko for HKS ved hjelp av algoritmen Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).21

I følge EULAR skal SCORE-estimatet til RA-pasienter multipliseres med 1,5 for å kompensere for deres økte risiko for HKS.2 I NOKAR-prosjektet gjennomføres dette ved at revmatologen forholder seg til risikoen som beregnes for «high CVD risk countries», hvilket er omkring 1,5 ganger høyere enn for «low risk countries», som Norge tilhører.21

Retningslinjene til ESC forklarer at pasienter skal oppfattes som «very high CVD risk» dersom de har etablert HKS (tidligere gjennomgått hjerteinfarkt, slag, PCI/bypassoperasjon eller perifer arteriell sykdom) eller beregnet risiko for HKS de kommende 10 år (beregnet ved SCORE) på > 10 %.6 Pasienter med diabetes mellitus, total-kolesterol > 8.1 og/eller HKS-risiko > 5 % skal oppfattes som «high CVD risk».6 Det er indikasjon for LLT hos pasienter med både «very high CVD risk» og «high CVD risk», med low-density lipoprotein cholesterol(LDL-c)-mål på henholdsvis < 1.8 og < 2.6 mmol/L.6 Indikasjon for antiHT ble i dette prosjektet definert som blodtrykk > 140/90 mmHg, selv-rapportert hypertensjon eller bruk av AntiHT.6

Resultater
Publikasjonen er basert på data fra de 2 277 ILS-pasientene (RA: 1 376 pasienter, PsA: 427 pasienter, axSpA: 474 pasienter) i NOKAR-prosjektet som hadde komplett informasjon vedrørende blodtrykks- og lipidnivåer samt angående indikasjoner for, og eventuell bruk av, AntiHT og LLT. Det var et flertall av kvinner (57,3 %) blant pasientene (RA: 68,6 %, axSpA: 31,2 %, PsA: 49,9 %), og medianalderen var 56,2 år (fra 47,2 år blant axSpA til 60,8 år blant RA). Det nevnes at pasienter som ble ekskludert fra analyser på grunn av ukomplette data vedrørende HKS-risiko, hadde signifikant verre HKS-risikoprofiler og høyere sykdomsaktivitet enn de som ble inkludert i analysene.

Det forelå indikasjon for LLT hos over 1/3 av pasientene i kohorten, men bare litt over 60 % av disse mottok slike medikamenter, og bare ¼ som ble behandlet med LLT, hadde nådd målnivåer for LDL-c. Videre fant vi at under halvparten av de 52,6 % av kohorten som hadde indikasjon for antiHT, faktisk mottok slike medikamenter. Bare halvparten av de som ble behandlet med AntiHT, hadde nådd målnivåer for blodtrykk.

Ved bruk av logistiske regresjonsanalyser, justert for alder og kjønn, sammenlignet vi graden av underbehandling med LLT og antiHT på tvers av de tre pasientgruppene: RA, axSpA og PsA. Analysene viste at selv om PsA-gruppen hadde hyppigst indikasjon for AntiHT, mottok disse pasientene sjeldnere slike medikamenter, og i tillegg nådde de i lavest grad behandlingsmål. På den annen side hadde RA-pasienter oftere indikasjon for LLT, men mottok i mindre grad slik behandling og nådde sjeldnere behandlingsmål for LDL-c.

Diskusjon
Basert på data fra 2 277 pasienter fra det norske kvalitetssikringsprosjektet NOKAR har vi vist at det foreligger et omfattende forbedringspotensial for forebyggende behandling mot HKS blant pasienter med ILS. Alt i alt var underbehandlingen noe mer uttalt blant PsA-pasienter, spesielt vedrørende blodtrykksbehandling.

Underbehandlingen av lipider var på den annen side mer utbredt blant RA-pasienter. Forskjellene var likevel relativt små, og vi konkluderer derfor med at underbehandlet HKS-risiko ikke er et fenomen som er spesielt for RA-pasienter, men at det er et problem som forekommer i alle de tre store ILS-gruppene. Faktisk viser våre data at hver annen pasient med ILS mellom 30 og 80 år som møter til kontroll ved norske revmatologiske avdelinger, har indikasjon for å starte opp eller intensivere behandling med AntiHT og/eller LLT. Det foreligger altså et stort behov for å forbedre screening for HKS-risiko samt oppstart og monitorering av behandling for å forebygge fremtidig HKS i denne høyrisiko-pasientgruppen.

KONKLUSJON

Underbehandlet risiko for HKS er ikke et fenomen som er spesielt for RA-pasienter, men forekommer i omtrent like stor grad i alle de store ILS-gruppene. Hver annen ILS-pasient mellom 30 og 80 år har indikasjon for å starte opp eller intensivere behandling for forebygging av HKS. Det er et stort behov for å forbedre screening av HKS-risiko og initiering/monitorering av behandling mot fremtidig HKS i denne pasientgruppen.

Interessekonflikter: Ingen av medforfatterne har mottatt økonomisk støtte som kunne skape en potensiell interessekonflikt opp mot innholdet i denne artikkelen.

Referanser

1. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, Heslinga M, McInnes IB, Peters MJ, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76:17-28. 2. Schieir O, Tosevski C, Glazier RH, Hogg-Johnson S, Badley EM. Incident myocardial infarction associated with major types of arthritis in the general population: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76:1396-1404. 3. Choy E, Ganeshalingam K, Semb AG, Szekanecz Z, Nurmohamed M. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: recent advances in the understanding of the pivotal role of inflammation, risk predictors and the impact of treatment. Rheumatology (Oxford) 2014;53:2143-2154. 4. Myasoedova E, Chandran A, Ilhan B, Major BT, Michet CJ, Matteson EL, et al. The role of rheumatoid arthritis (RA) flare and cumulative burden of RA severity in the risk of cardiovascular disease. Ann Rheum Dis 2016;75:560-565. 5. Crowson CS, Rollefstad S, Ikdahl E, Kitas GD, van Riel P, Gabriel SE, et al. Impact of risk factors associated with cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2018;77:48-54. 6. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2016;37:2315-2381. 7. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-520. 8. Pedersen TR. The Success Story of LDL Cholesterol Lowering. Circ Res 2016;118:721-731. 9. Desai SS, Myles JD, Kaplan MJ. Suboptimal cardiovascular risk factor identification and management in patients with rheumatoid arthritis: a cohort analysis. Arthritis Res Ther 2012;14:270. 10. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, Balint P, Balsa A, Buch MH, et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring. Ann Rheum Dis 2014;73:62-68. 11. Faden G, Viapiana O, Fischetti F, Faganello G, Gatti D, Tarantini L, et al. Cardiovascular risk stratification and management of patients with rheumatoid arthritis in clinical practice. Int J Cardiol 2014;172:534-536. 12. Lindhardsen J, Ahlehoff O, Gislason GH, Madsen OR, Olesen JB, Torp-Pedersen C, et al. Initiation and adherence to secondary prevention pharmacotherapy after myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study. Ann Rheum Dis 2012;71:1496-1501. 13. Panoulas VF, Douglas KM, Milionis HJ, Stavropoulos-Kalinglou A, Nightingale P, Kita MD, et al. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2007;46:1477-1482. 14. Scott IC, Ibrahim F, Johnson D, Scott DL, Kingsley GH. Current limitations in the management of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2012;30:228-232. 15. Toms TE, Panoulas VF, Douglas KM, Griffiths H, Sattar N, Smith JP, et al. Statin use in rheumatoid arthritis in relation to actual cardiovascular risk: evidence for substantial undertreatment of lipid-associated cardiovascular risk? Ann Rheum Dis 2010;69:683-688. 16. van Breukelen-van der Stoep DF, van Zeben D, Klop B, van de Geijn GJ, Janssen HJ, van der Meulen N, et al. Marked underdiagnosis and undertreatment of hypertension and hypercholesterolaemia in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2016;55:1210-1216. 17. An J, Cheetham TC, Reynolds K, Alemao E, Kawabata H, Liao KP, et al. Traditional Cardiovascular Disease Risk Factor Management in Rheumatoid Arthritis Compared to Matched Nonrheumatoid Arthritis in a US Managed Care Setting. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:629-637. 18. Chung CP, Giles JT, Petri M, Szklo M, Post W, Blumenthal RS, et al. Prevalence of traditional modifiable cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis: comparison with control subjects from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Semin Arthritis Rheum 2012;41:535-544. 19. Ikdahl E, Wibetoe G, Rollefstad S, et al. Guideline recommended treatment to targets of cardiovascular risk is inadequate in patients with inflammatory joint diseases. Int J Cardiol 2018.doi:10.1016/j.ijcard.2018.06.111. 20. Ikdahl E, Rollefstad S, Wibetoe G, et al. Feasibility of cardiovascular disease risk assessments in rheumatology outpatient clinics: experiences from the nationwide NOCAR project. RMD Open 2018;4:e000737. doi: 10.1136/rmdopen-2018-000737. 21. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.