Økt kroppstemperatur er assosiert med tidlig bedring ved akutt hjerneinfarkt

Økt kroppstemperatur er assosiert med tidlig bedring ved akutt hjerneinfarkt

Halvor Næss | Jan 2019 | Psykiatri / Neurologi |

Halvor Næss
overlege,
Nevrologisk avdeling,
Haukeland universitetssykehus, professor, Universitetet i Bergen

Det har lenge vært antatt at lav kroppstemperatur bidrar til å begrense størrelsen på akutte hjerneinfarkt. Flere studier har rapportert at prognosen er bedre hos hjerneinfarktpasienter med lav kroppstemperatur de første 24 timene etter symptomstart.1 Det antas at lav kroppstemperatur er nevroprotektiv, og dyremodeller støtter dette.

Hjerneinfarkt kan inndeles i en hyperakutt og en akutt fase de første 24 timene. Den hyperakutte fasen varer noen få timer og representerer den perioden reperfusjon av et iskemisk område bidrar til at flere nerveceller overlever. Reperfusjon forutsetter at blodproppen løser seg opp enten spontant eller ved hjelp av trombolytisk behandling, eller at den fjernes mekanisk. Kroppstemperaturen påvirker trolig hastigheten for oppløsning av blodproppen. In vitro-studier støtter dette og har vist at fibrinolyse øker med økende temperatur i området 25-40°C.2 Fordi reperfusjon er det viktigste for hjerneinfarktpasienten i den hyperakutte fasen, er det teoretisk mulig at høy kroppstemperatur er gunstig i denne fasen.

I en studie fra 2010 fant vi at hjerneinfarktpasienter behandlet med trombolyse hadde bedre utkomme etter en uke dersom kroppstemperaturen var økt.3 For pasienter som ikke ble behandlet med trombolyse, var høy kroppstemperatur de første 6 timene assosiert med dårligere prognose. En tolkning av denne studien var at høy kroppstemperatur bidrar til raskere effekt av trombolysen mens en stor andel av pasientene som ikke fikk trombolyse, trolig allerede hadde opplevd spontan reperfusjon. Hos disse var nevroproteksjon ved lav kroppstemperatur antakelig gunstig.

For å studere nærmere teorien at det er kroppstemperaturens effekt på blodproppoppløsningen som er viktigst i den hyperakutte fasen, hypotiserte vi at tidlig nevrologisk bedring (6-9 timer etter symptomstart) er assosiert med høy kroppstemperatur mindre enn 3 timer etter symptomstart.4

Metode
lle akutte hjerneinfarktpasienter innlagt på Slagenheten ved Haukeland universitetssykehus med NIHSS-skåring innen 3 timer og 6-9 timer etter symptomstart ble inkludert. Pasientene ble undersøkt og behandlet etter gjeldende retningslinjer.

Resultat
Vi inkluderte 315 hjerneinfarktpasienter. Lineær regresjon med NIHSS-skår 6-9 timer etter symptomstart som avhengig variabel viste at bedring var assosiert med økende kroppstemperatur (P < 0,001) etter justering for konfundere. Vi gjorde samme analyse i undergrupper og fant assosiasjon mellom nevrologisk bedring og økende kroppstemperatur for pasienter med påvist okklusjon av en større pulsåre i hjernen ved ankomst (P < 0,01). For de aller fleste dreide dette seg om en blodpropp i hovedstammen av arteria cerebri media. For pasienter uten okklusjon var det ingen sammenheng mellom kroppstemperatur og tidlig nevrologisk bedring.

Diskusjon
Vår hypotese ble bekreftet og støtter teorien om at høy kroppstemperatur fører til raskere oppløsning av blodproppen i den hyperakutte fasen. Dette fører til tidlig reperfusjon, og infarktutvikling i det iskemiske området begrenses. Funksjonen i det iskemiske området tar seg opp igjen, og denne bedringen kan påvises allerede 6-9 timer etter symptomstart. At den gunstige effekten av høy kroppstemperatur bare kunne påvises i en undergruppe hvor blodproppen var dokumentert til stede ved innkomst, støtter hypotesen.

At tidligere studier har vist gunstig effekt av lav kroppstemperatur, kan forklares av at pasientene var inkludert opptil 24 timer etter symptomstart og for de fleste derfor trolig etter den hyperakutte fasen. Etter den hyperakutte fasen kan noen nerveceller fortsatt dø selv om perfusjonen er reetablert. For vulnerable nerveceller i den akutte fasen er nevroproteksjon ved lav kroppstemperatur trolig gunstig.

Placebokontrollerte studier har ikke vist effekt av temperatursenking hos akutte hjerneinfarktpasienter.5 Dette kan skyldes inklusjon av pasienter i både den hyperakutte og akutte fasen hvor våre studier taler for en invers effekt av kroppstemperaturen på prognosen.

KONKLUSJON

Våre studier taler for at høy kroppstemperatur ikke bør reduseres i den hyperakutte fasen av hjerneinfarkt. Dette ser særlig ut til å gjelde pasienter med dokumentert okklusjon av intrakraniell pulsåre. Etter den hyperakutte fasen taler de fleste studier for at lav kroppstemperatur er gunstig.

Interessekonflikter: Ingen.

Referanser

1. Jorgensen HS, Reith J, Pedersen PM, Nakayama H, Olsen TS. Body temperature and outcome in stroke patients. Lancet 1996;348:193. 2. Shaw GJ, Dhamija A, Bavani N, Wagner KR, Holland CK. Arrhenius temperature dependence of in vitro tissue plasminogen activator thrombolysis. Phys Med Biol 2007;52:2953-2967. 3. Naess H, Idicula T, Lagallo N, Brogger J, Waje-Andreassen U, Thomassen L. Inverse relationship of baseline body temperature and outcome between ischemic stroke patients treated and not treated with thrombolysis: The bergen stroke study. Acta Neurol Scand 2010;122:414-417. 4. Khanevski AN, Naess H, Thomassen L, Waje-Andreassen U, Nacu A, Kvistad CE. Elevated body temperature in ischemic stroke associated with neurological improvement. Acta Neurol Scand 2017. 5. den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, et al. The paracetamol (acetaminophen) in stroke (pais) trial: A multicentre, randomised, placebo-controlled, phase iii trial. Lancet Neurol 2009;8:434-440.