ulcerøs kolitt og Crohns sykdom

Onkologisk langtidsresultat etter laparoskopisk distal pancreasreseksjon for duktalt adenokarsinom

Trond Buanes, | Aug 2018 | |

Trond Buanes,
professor, overlege,
Avdeling for Hepato-
Pancreato-Biliary (HPB) kirurgi,
Oslo universitetssykehus,
Rikshospitalet, Oslo

For et par tiår siden ble duktalt adenokarsinom i pancreas (PDAC) i corpus/cauda først påvist når svulsten ble klinisk erkjennbar, sykdommen var generalisert eller svært lokalavansert og overlevelsen etter de få distale reseksjoner som ble gjort, var dårlig. Da laparoskopisk distal pancreasreseksjon (LDP) ble innført på 1990-tallet, var også diagnostikken i rask endring.

For det første ble økende antall pasienter med uklare mageplager undersøkt med CT, MR eller ultralydundersøkelse, og ikke-symptomgivende svulster ble erkjent og fjernet. Dertil har kunnskapen om neoplastiske cystiske pancreaslesjoner økt raskt, ikke minst er malignitetspotensialet i mucinøse cyster nå vel kjent.

Reseksjon før det utvikles invasiv kreft eller som tidlige adenokarsinom er derfor mulig. Endret seleksjon bidro derfor til gunstig prognose, allerede for de første 50 pasientene operert i vår avdeling med laparoskopisk teknikk for PDAC.1

Sammenligning av operasjonsmetoder
Laparoskopisk teknikk har ikke blitt innført på grunn av resultater fra sammenlignende prospektive studier, prosessen har vært teknologidrevet og brukerdrevet. I en Cochrane-rapport2 fra 2016 konkluderes det med at ingen randomisert undersøkelse har sammenlignet kort- eller langtidsresultater av laparoskopisk versus åpen distal reseksjon av PDAC.

Det foreligger tre komparative rapporter med totalt 277 pasienter (104 operert laparoskopisk, 173 åpent), bare to som rapporterer tid til residiv etter maksimal oppfølgingstid, men disse resultatene tyder på at metodene er likeverdige. Liggetid i sykehus, postoperative komplikasjoner og livskvalitet er bedre ved laparoskopi, men det onkologiske langtidsresultatet er usikkert ved begge metoder.

Hvilke endepunkter bør velges?
Det har vært fryktet at laparoskopisk teknikk fører til mindre radikal kirurgi, det vil si høyere frekvens av tumorinfiltrert reseksjonsrand (R1-status)/færre fjernede lymfeknuter ved PDAC. Det viser seg imidlertid at antall lymfeknuter i et reseksjonspreparat er kritisk avhengig av systematikken hos patologene som undersøker resektatet.3

Også definisjonen av fri reseksjonsrand (R0-status) behøver klargjøring,4 og det er sannsynlig at rapporter om høye R0-rater ved PDAC er sterkt misvisende.5,6 I vurderingen av onkologisk langtidsresultat etter LDP for PDAC er derfor postoperativ levetid det valide endepunkt.

Oppdaterte overlevelesedata
I en retrospektiv Pan-Europeisk undersøkelse ble resultatene ved åpen distal pancreasreseksjon sammenlignet med LDP. Fra 2007 til 2015 ble 1 297 pasienter inkludert, gruppene ble propensity score-matchet, og man endte med 340 pasienter i hver gruppe. Median overlevelse etter åpen reseksjon var 31 måneder versus 28 etter laparoskopisk.7 Data stammer fra 34 europeiske sykehus med varierende registreringspraksis, og usikkerheten er derfor betydelig.

En rapport fra fire sentra med standardisert dataregistrering fra Norge (Oslo), Korea (Soul), Frankrike (Paris) og UK (Southampton) inkluderte 196 pasienter, operert med LDP for histologisk verifisert PDAC fra 2002-2015. Svulsten var lokalavansert hos 30 (15,5 %), fjernet ved multivisceral reseksjon, de øvrige ble operert med standard LDP, med samlet tre års overlevelse 42,4 %, fem år 30 %.

Rapporten dokumenterer kurasjonspotensialet ved LDP for pasienter med lokalisert PDAC. Pasientene fikk adjuvant kjemoterapi i form av 5 Fluorouracil pluss Leukoverin i denne perioden med behandlingsstart innenfor 12 uker i Oslo. Ytterligere analyse av 217 pasienter operert fra 2002-2016 i Oslo og Seol8 dokumenterte fem års overlevelse 38,2 %, residivfri fem års overlevelse 35,9 %.

I Oslo og Seol ga man stort sett samme adjuvans, men Seol startet inntil 6 måneder etter operasjonen, hvilket trolig er suboptimalt. ESPC 4-studien9 dokumenterer at Gemcitabin pluss Capecitabin gir bedre overlevelse enn regimene som ble brukt i denne studien. Følgelig er det sannsynlig at samme operasjon, kombinert med beste behandling adjuvant, vil bedre overlevelsen ytterligere.

KONKLUSJON

Kreft-relatert overlevelse er det eneste valide endepunkt ved vurdering av onkologisk langtidsresultat av kirurgiske prosedyrer ved PDAC. LDP er dokumentert likeverdig eller bedre enn åpen reseksjon, og det fulle kurative potensiale vil bedres ytterligere ved optimal adjuvant kjemoterapi. Ved borderline resectable PDAC foretrekkes åpen tilgang i utvalgte tilfelle ved vår avdeling.

Referanser

1. Marangos IP, Buanes T, Rosok BI, Kazaryan AM, Rosseland AR, Grzyb K, Villanger O, Mathisen O, Gladhaug IP, Edwin B. Laparoscopic resection of exocrine carcinoma in central and distal pancreas results in a high rate of radical resections and long postoperative survival. Surgery 2012;151(5):717-723. 2. Riviere D, Gurusamy KS, Kooby DA, Vollmer CM, Besselink MG, Davidson BR, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for pancreatic cancer. The Cochrane database of systematic reviews 2016;4:Cd011391. 3. Sahakyan MA, Haugvik SP, Rosok BI, Kazaryan AM, Ignjatovic D, Buanes T, Labori KJ, Verbeke CS, Edwin B. Can standardized pathology examination increase the lymph node yield following laparoscopic distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma? HPB : The Official Journal of The International Hepato Pancreato Biliary Association 2017;[PMID:28943397DOI: 10.1016/j.hpb.2017.08.038]. 4. Verbeke CS, Leitch D, Menon KV, McMahon MJ, Guillou PJ, Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg 2006;93(10):1232-1237. 5. Buanes TA. Updated therapeutic outcome for patients with periampullary and pancreatic cancer related to recent translational research. World J Gastroenterol 2016;22(48):10502-10511. 6. Buanes TA. Role of surgery in pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2017;23(21):3765-3770.  7. van Hilst J, et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Ann Surg 2017 [PMID: 29099399  DOI:10.1097/sla.0000000000002561]. 8. Sahakyan MA, Kim SC, Kleive D, Kazaryan AM, Song KB, Ignjatovic D, Buanes T, Rosok BI, Labori KJ, Edwin B. Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: Long-term oncologic outcomes after standard resection. Surgery 2017;162(4):802-811.  9. Neoptolemos JP, et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 2017; [PMID: 28129987 DOI:10.1016/s0140-6736(16)32409-6].