Psykisk lidelse og nedsatt livskvalitet hos voksne med atopisk eksem i Norge og andre europeiske land

Flora Balieva | okt 2018 | |

Flora Balieva
overlege, ph.d.-kandidat,
Hudavdelingen,
Stavanger Universitetssykehus

Det fins rikelig med studier om atopisk eksem/atopisk dermatitt (AD). Mange studier ser på den psykiske belastningen og den nedsatte livskvaliteten AD medfører for pasientene, og/eller for hele familien. De fleste studier fokuserer imidlertid på atopisk eksem hos barn, men mindre data finnes for voksne pasienter.1,2

Vi gjennomførte en stor multisenterstudie3 hvor vi inkluderte voksne polikliniske pasienter fra flere europeiske land, inkludert Norge. Norge deltok med 2 store hudpolikliniske sentre (Oslo og Stavanger). Deltakende land var (i alfabetisk rekkefølge): Belgia, Danmark, Frankrike, Italia, Nederland, Norge, Polen, Russland, Storbritannia, Spania, Tyskland, Tyrkia og Ungarn. Totalt ble 4 010 pasienter og 1 359 friske kontroller inkludert. Det ble ikke gjort noen seleksjon ved rekruttering, og dermed var deltakerne representative for en vanlig voksen hudpoliklinisk populasjon.

Deltakerkarakteristika
I studien var det 177 voksne pasienter med atopisk eksem (31 av disse fra de 2 norske sentre) og 1 359 friske kontroller (218 av disse var fra Norge). Gjennomsnittsalderen for AD-pasienten (hele studien) var 36 år, hvor den yngste pasient var 18 år og den eldste 87 år. Kontrollenes alder var mellom 18 og 89, og gjennomsnittsalderen var 41 år. De norske pasientene med atopisk eksem var mellom 18 og 69 år gamle (19 og 67 for kontrollene) med en gjennomsnittsalder på 38 år for pasienter og 42 år for kontroller. Se tabell 1.

Det var ikke signifikante forskjeller mellom pasienter med AD og kontroller når det gjaldt aldersfordeling, kjønn (flere kvinner enn menn i begge grupper), sosial status og komorbiditet. Det høye antallet deltakere og de få forskjellene mellom pasienter og kontroller ga grunnlag for robuste analyser og solide resultater.

Resultater og diskusjon
Vi analyserte forekomst av angst, depresjon, selvmordstanker, stress og nedsatt livskvalitet (flere dimensjoner, egen evaluering av helse og byrde forårsaket av selve behandling) for pasienter og sammenlignet resultatene med friske kontroller ved å utføre regresjonsanalyser. Det ble korrigert for alder, kjønn, sosial status og komorbiditet. Deltakerne fylte ut standardiserte skjema for diagnostisering av depresjon og angst (HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale). 

Livskvalitet ble evaluert med et generisk skjema (EQ5D) og et dermatologisk spesifikt skjema (DLQI – Dermatology Life Quality Index), mens selvmords-tanker, stress og sosial status var selvrapportert (har du hatt selvmordstanker, ja eller nei; har du opplevd betydelig stressende hendelse de siste 6 måneder (skilsmisse, dødsfall i familien, mm), ja eller nei; hva er din sosialstatus, lav, middels eller høy). Komorbiditet ble registrert av dermatologen, mens kontrollene førte opp sine sykdommer selv.

Signifikant flere voksne pasienter med AD fra Norge led av klinisk depresjon (10,7 %) sammenlignet med de respektive norske kontroller (0,9 %, p < 0,01). Det kunne imidlertid ikke ses signifikant forskjell i forekomst av angst mellom norske pasienter og norske friske kontroller. De europeiske pasientene derimot viste signifikant høyere forekomst hos pasienter for både depresjon og angst.

Depresjonsforekomst hos den europeiske gruppen var nokså lik den norske gruppen hvor 10,1 % av de europeiske pasientene hadde klinisk depresjon (kontroller 4,3 %), men forekomst av klinisk angst var høyere og signifikant hos de europeiske AD-pasientene, 17,8 % (kontroller 11,1 %) sammenlignet med de norske deltakerne (pasienter 7,1 % med angst versus kontroller 3,7 %).

Angst (både marginal og klinisk angst) hos norske AD-pasienter var 28,6 % versus 14,8 % hos kontrollene. Selv om nesten en tredjedel av de norske AD-pasientene skåret positivt for noe angst, var tallene ikke signifikant forskjellige sammenlignet med kontrollgruppen, da forekomsten av noe angst hos de friske kontrollene også var høy.

En mulig forklaring på den manglende forskjellen hos de norske AD-pasientene og kontrollene når det gjelder angst kan skyldes den høye forekomsten av AD hos barn (15-20 %) i Norge. AD er mest aktiv hos barn, hvor 80 % ikke vil ha AD-symptomer som voksne. Forekomst av AD hos voksne i Norge er 2-4 % (Norges Astma- og Allergiforbund (NAAF) faktaark).4 Flere friske kontroller kan ha hatt AD som barn og nå være symptomfrie som voksne, dog fremdeles preget av å ha hatt en utbredt kronisk sykdom tidligere i livet. Dette kan ha påvirket angstprofilen/angstopplevelsen hos disse, nå friske, personene. Det er ikke enkelt å forklare hvorfor pasienter med en viss sykdom vil være mer utsatt for angst eller depresjon, men videre studier som avklarer forekomst av angst hos voksne som hadde AD kun som barn, vil sannsynligvis kunne gi interessante resultater.

Pasienter med AD skåret signifikant høyere på selvmordstanker sammenlignet med kontrollene, men kun når alle land ble analysert samlet (15 % for AD-pasienter, 8,3 % for kontroller). Pasienter med AD fra Norge viste ikke signifikante forskjeller i selvmordstanker (13,8 % versus 13,5 %). Depresjon er en risikofaktor for selvmord, men selv om de norske AD-pasientene viste signifikant høyere tall for depresjon, var ikke selvmordstanker signifikant forskjellige mellom dem og kontrollene.

En mulig forklaring kan være at flere norske kontroller lot være å svare på spørsmålet om suisidalitet. Dette kan ha ført til en falskt høy forekomst av selvmordtanker hos de friske. Da det ikke foreligger noen nyere studier om forekomst av selvmordstanker hos den friske norske befolkningen, kan en også undres på om suisidale tanker er reelt hyppigere i Norge sammenlignet med andre land, altså hele 13,5 %.

Blant alle diagnoser i studien var det AD-pasientene som skåret høyest på stress. Hele 37,9 % av de norske AD-pasientene svarte ‘ja’ på å ha opplevd betydelig stress de siste 6 månedene. Tallene var enda høyere samlet for hele studiematerialet (48,3 %).

Selv om stressende hendelser kan oppstå tilfeldig, vil noen personer oppleve situasjoner som ikke stressende, mens andre vil oppleve de samme situasjonene som mer stressende avhengig av bakgrunnsstemningen, velvære generelt, venne- og familiesituasjonen m.m.. Om selve sykdommen bidrar til at stressende hendelser skjer, kan nok være tema for nye studier. (Eksempler på slike situasjoner kan teoretisk sett være at AD-pasienter har økt fravær fra jobb på grunn av huden og da i høyere grad kan oppleve å miste jobben, eller at partner går fra en på grunn av hudsykdommen).

På den annen side kan stress og opplevde alvorlige stressende hendelser være årsak til at hudsykdommen forverres, og at det er disse personene som i større grad oppsøker lege og da blir inkludert i studier. At det er signifikante forskjeller mellom pasienter og friske bekrefter det vi alle vet, nemlig hvorvidt en person opplever en hendelse som stressende eller ikke er helt avhengig av hvem som opplever den. 

Livskvalitet hos pasienter med AD
På lik linje med psoriasis hadde voksne pasienter med AD en betydelig reduksjon i livskvalitet. Dette var uavhengig av hvilke parametre vi målte (selvrapportert helse, EQ5D-dimensjoner (mobilitet, selvhjulpenhet, daglige aktiviteter, symptomer og depresjon/angst), dermatologisk spesifikk livskvalitet (DLQI) eller byrde av selve behandlingen). Resultatene var like signifikante selv etter korrigering for alder, kjønn, sosial status og komorbiditet. Dette betyr at pasienter med AD vil oppleve at alle aspekter av livskvaliteten er påvirket (nedsatt) på grunn av hudlidelsen sammenlignet med friske av samme kjønn, samme alder, sosial status og tilstedeværelse av somatisk eller psykisk komorbiditet. Tallene var nokså like de vi så for psoriasis, en hudsykdom som allerede er velkjent gjennom tidligere undersøkelser for å belaste alle aspekter av pasientens liv.

Selvrapportert helse (EQ-VAS, gjennomsnittstall, hvor ‘0’ er den verst tenkelige helse og ‘100’ er den best tenkelige helse) var 82 for kontroller, 66 for pasienter med AD. Disse lave verdiene er sammenlignbare med andre kroniske tilstander (hjerte-/karsykdom (37-89), nyresvikt (59-84), leversykdom (57-70), diabetes mellitus (68,8), synsforstyrrelser (64-82) og noen krefttyper som kronisk lymfatisk leukemi (73,5) og brystkreft (65-79)). Videre viste pasienter med AD fire ganger høyere risiko for å ha problemer med å klare seg selv, klare daglige aktiviteter, oppleve smerte/ubehag og en fordoblet risiko for å lide av depresjon og/eller angst. Dette plasserte AD-pasientene blant de med høyest reduksjon i livskvalitet.

AD og terapi
Pasienter med AD skårte høyt på DLQI. Et av spørsmålene i dette skjema er også om selve behandlingen gir problemer i hverdagen. Flere AD-pasienter svarte ‘ja’ på spørsmålet om behandlingen påvirker hverdagslige aktiviteter og er belastende. Og tallene forblir høye når forholdet mellom å oppleve nedsatt livskvalitet på grunn av behandling sammenlignes med den totale DLQI-skår, altså hvilken prosent av den nedsatte livskvaliteten som skyldes behandlingen. Pasienter med AD sliter med andre ord både med aspekter knyttet til selve sykdommen, men også på grunn av behandlingen de daglig må forholde seg til. Og behandlingen som skal bedre sykdommen, påvirker i seg selv altså livskvaliteten negativt.

Det var ikke nok pasienter til å utføre alle regresjonsanalyser separat for de norske pasientene med AD, derfor er ikke alle resultater presentert separat for Norge. Se tabell 3.

KONKLUSJON

• Det foreligger langt færre studier som har sett på psykisk komorbiditet og redusert livskvalitet hos voksne pasienter med AD enn det er for barn med AD eller barnas familier. 

• De få eksisterende studier som vurderer livskvalitet hos voksne med AD, viser resultater på lik linje med våre, uavhengig av hvilke livskvalitetsinstrumenter som ble brukt.5,6

• Nyere studier tyder på at psykisk komorbiditet hos voksne med AD kan bedres når symptomene på AD blir bedre.2 Klinikere oppfordres til å være oppmerksomme på psykiske symptomer og nedsatt livskvalitet hos sine pasienter med AD.

Referanser

1. Thyssen JP, Hamann CR, Linneberg A, et al. Atopic dermatitis is associated with anxiety, depression, and suicidal ideation, but not with psychiatric hospitalization or suicide. Allergy 2018;73:214-220. 2. Rønnstad ATM, Halling-Overgaard A-S, Hamann CR et al. Association of atopic dermatitis with depression, anxiety, and suicidal ideation in children and adults: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2018;79:448-456. 3. Dalgard FJ, Gieler U, Tomas-Aragones L, et al. The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. J Invest Dermatol 2015;135:984-991. 4. NAAF-legerådet. Nyttig å vite om eksem – NAAFs faktaark http://www.naaf.no/fokusomrader/eksem/fakta-om-eksem/. In. Norges Astma og Allergiforbundets faktablad: NAAF. 2017. 5. Wittkowski A, Richards HL, Griffiths CE, et al. The impact of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. J Psychosom Res 2004;57:195-200. 6. Maksimovic N, Jankovic S, Marinkovic J, et al. Health-related quality of life in patients with atopic dermatitis. J Dermatol 2012;39:42-47.