Rapport fra INHSU 2018

Håvard Midgard, | Nov 2018 | Infeksjon/Vaksinasjon |

Håvard Midgard,
lege, ph.d.,
Gastromedisinsk avdeling,
Oslo universitetssykehus,
styremedlem INHSU

7th International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users (INHSU 2018) ble arrangert 19.-21. september i Cascais, Portugal. INHSU er en internasjonal non-profit medlemsorganisasjon dedikert til vitenskapelig kunnskapsformidling, tverrfaglig kunnskapstranslasjon og politisk arbeid relatert til forebygging og behandling av HCV-infeksjon hos rusmiddelbrukere. Målgruppen er helsepersonell, forskere, brukerrepresentanter og politiske ledere.

Siden oppstarten i 2009 har INHSU vokst fra å være en marginal nisjekonferanse til å bli en ledende internasjonal arena for presentasjon av vitenskapelig arbeid om virale hepatitter og diskusjon av strategier for å oppnå WHOs mål om eliminasjon av HCV.

Undertegnede hadde gleden av å være medarrangør for INHSU 2016 i Oslo, og konferansen har etter dette fortsatt å vokse. Årets symposium var rekordstort med 730 deltagere fra hele verden og 330 innsendte vitenskapelige abstrakts. Som tidligere var strukturen tredelt med epidemiologi/folkehelse, diagnostikk/behandling og eliminasjonsstrategier som hovedtemaer.

Programmet besto av en kombinasjon av inviterte plenumsforedrag (inkludert ”state-of-the-art” foredrag om sentrale temaer), presentasjoner av innsendte abstrakts i parallellsesjoner, workshops, egne sesjoner for brukerrepresentanter og posteravdeling med mer enn 150 postere. Høydepunktene i dette omfattende programmet var tallrike, men noe må trekkes frem.

LAR og risiko for HCV-smitte
To presentasjoner fra professor Julie Bruneaus gruppe i Montreal fokuserte på sammenhengen mellom LAR og risiko for HCV-smitte. Andreea Artenie undersøkte sammenhengen mellom dosering av metadon/subutex og HCV-insidens i en stor kohort av HCV RNA-negative rusmiddelbrukere. Pasienter med høy LAR-dose og selvopplevd adekvat dosering hadde mer enn 50 % redusert risiko for HCV-smitte sammenliknet med pasienter utenfor LAR, mens pasienter med lav LAR-dose og selvopplevd inadekvat dosering hadde to ganger økt risiko.

Fra samme kohort viste Nanor Minoyan at full dekning av skadereduksjon (høy dekning av rent brukerutstyr pluss høydose LAR) var assosiert med 70 %
reduksjon i risiko for HCV-smitte. Disse funnene understreker igjen betydningen av skadereduksjon for å kunne oppnå eliminasjon av HCV hos rusmiddelbrukere.

Strategier for å optimalisere behandlingskaskaden
Flere sesjoner var viet presentasjoner av ulike behandlingsmodeller og strategier for å optimalisere behandlingskaskaden. Professor Matt Hickman fra Bristol presenterte resultatene fra en cluster-RCT som evaluerte effekten av kompleks intervensjon med opplæring, case-finding og opportunistisk HCV-testing i allmennpraksis med mer enn 22 000 inkluderte pasienter. Intervensjonen økte andelen som ble testet og henvist for behandling betydelig sammenliknet med standard of care.

Professor John Dillon presenterte gode erfaringer med ”task shifting” (oppgaveglidning) innen HCV-behandling i Skottland, hvor både farmasøyter og allmennpraktikere kan foreskrive HCV-behandling. Professor Mehti Shruti fra Baltimore diskuterte strategier for diagnostikk og behandling av HCV i lavinntektsland. Professor Karine Lacombe fra Paris viste siste nytt innen forenklet HCV-diagnostikk, hvor det nå finnes gode ”point of care” PCR-hurtigtester som gir HCV RNA svar basert på kapillærprøve innen 20 minutter. Sahar Bajis fra Sydney viste oppmuntrende resultater fra LIVERLIFE-studien hvor behandlingsopptaket blant hjemløse HCV-pasienter i Sydney så ut til å øke gjennom bruk av PCR-basert hurtigtest og FibroScan.

Eliminasjon av HCV
De første empiriske data som støtter hypotesen om behandling som forebygging (”treatment-as-prevention”), kommer fra Island. Med sine 330 000 innbyggere og 1 000 HCV-pasienter vil Island sannsynligvis bli det første landet som oppnår eliminasjon av HCV og et bevis på konseptet om ”mikroeliminasjon”. Runarsdottir presenterte data fra det islandske TRAP-HEPC-programmet som viser en rask og markert nedgang i prevalens av HCV. 2 år etter oppstart av programmet er 80 % av populasjonen behandlet, og HCV RNA-prevalensen blant rusmiddelbrukere har falt fra 48 % til 16 %.

DAA-behandling blant rusmiddelbrukere
Viktige data om DAA-behandling blant rusmiddelbrukere ble presentert i flere sesjoner. Professor Brian Conway fra Vancouver diskuterte de sentrale behandlingsstudiene i denne populasjonen og fagets streben etter ”perfectovir”. Han introduserte begrepene biologisk perfectovir (optimal effekt under kontrollerte forhold, det vil si i behandlingsstudier), funksjonell perfectovir (optimal effekt i ”real-life”-situasjoner, det vil si i etablert klinisk praksis) og samfunnsmessig perfectovir (optimal effekt i uselekterte populasjoner under ukontrollerte forhold). Sistnevnte vil være av størst betydning hvis WHOs målsetning om eliminasjon skal nås. Conway presenterte også data fra egne multidisiplinære behandlingsprogrammer i Vancouver og populasjonsdata fra regionen som viser at 8 500 av 72 000 HCV-pasienter (12 %) foreløpig er behandlet.

Flere nye studier fra The Kirby Institute i Sydney bekrefter denne gruppens posisjon som spydspiss innen klinisk og epidemiologisk forskning i feltet. Bezhad Hajarizadeh viste resultatene av en fersk systematisk review og meta-analyse av effekten av DAA-behandling blant rusmiddelbrukere, som nylig ble publisert i Lancet. Analysen inkluderte 38 studier (3 600 pasienter) og viste svært fordelaktige resultater med 92,6 %
SVR i studier som inkluderte LAR-pasienter og 87,4 % i studier som kun inkluderte pasienter med nylig injiserende rusmiddelbruk. Den numerisk lavere effekten blant sistnevnte studier kunne primært tilskrives loss to follow-up etter fullført behandling, og andelen som fullførte behandling, var like høy i begge typer studier.

Evan Cunningham presenterte resultater fra SIMPLIFY-studien, den første internasjonale multisenterstudien som undersøkte effekten av sofosbuvir/velpatasvir blant personer med nylig injiserende rusmiddelbruk. SVR ble oppnådd hos 94 % til tross for at kun 12 % tok alle tablettene, og hele 34 % hadde mindre enn 90 % etterlevelse. Dette er altså ”forgiving drugs”. Lav etterlevelse var assosiert med bruk av sentralstimulerende midler.

Reinfeksjon etter behandling
Reinfeksjon etter behandling er fortsatt et ”hot topic” og mer aktuelt enn noensinne. Høy insidens av reinfeksjon vil kunne kompromittere eliminasjonsarbeidet, med mindre behandling hos høyrisikoindivider oppskaleres raskt parallelt med god dekning av skadereduksjon, regelmessig post-SVR HCV RNA-screening og systematisk re-behandling av de som blir reinfisert. Insidensen av reinfeksjon ble rapportert fra ulike settinger og varierte fra relativt lave nivåer (2-4/100 PY) i internasjonale multisenterstudier (C-EDGE CO-STAR, SIMPLIFY og D3FEAT) og i Georgias eliminasjonsprogram til hele 21.5/100 PY i en marginalisert populasjon i Dundee, Skottland.

Reinfeksjoner vil nødvendigvis forekomme, spesielt i en tidlig fase av eliminasjonsarbeidet, hvor relativt mange individer blir virusfri (og følgelig mottagelig for ny smitte) før bakgrunnsprevalensen har rukket å falle. Som formulert av professor Greg Dore fra Kirby Institute, bør fenomenet ikke representere et nederlag, men tvert i mot kunne sees på som en markør for suksess all den tid det reflekterer at en høyrisikopopulasjon er under behandling.

Norske data presentert
Norske data ble også presentert. Ferske resultater fra HCV-klinikken i Oslo ble vist i ulike presentasjoner fra Kjersti Ulstein, Øystein Backe og undertegnede. Klinikken har nå testet 534 individider, hvorav 348 er HCV RNA-positive (65 % viremisk prevalens). Så langt har 202 individer startet DAA-behandling, og behandlingsopptaket har økt fra 34 % til 58 % etter at fibroserestriksjonene ble opphevet. Behandlingsresponsen har vært svært god med kun ett tilfelle av virologisk svikt og to tilfeller av reinfeksjon (insidens 2.8/100 PY).

Fremtidige perspektiver for INHSU
INHSU 2019 vil arrangeres i Montreal med ett av de mest sentrale fagmiljøene som vertskap. Fortsetter veksten, vil konferansen måtte flytte fra hoteller til de store konferansesentrene. Hvis eliminasjonsarbeidet går sin gang, vil INHSU i årene framover dessuten måtte foreta et viktig veivalg: enten å bli en konferanse med fokus på somatisk helse hos rusmiddelbrukere i bredere forstand eller å utvide perspektivet til eliminasjonsarbeid i lavinntektsland.