Screening for tarmkreft

Screening mot tarmkreft – er sigmoidoskopi eller testing for blod i avføringen best akseptert av screeningdeltagerne?

Benedicte Kirkøen | Aug 2018 | |

Benedicte Kirkøen
ph.d.,
Kreftregisteret,
Institutt for klinisk medisin,
Universitetet i Oslo

Tarmkreft er en av de ledende årsakene til kreftdød i Norge. Store randomiserte studier viser at screening kan redusere forekomst og/eller dødelighet knyttet til sykdommen, og EU anbefaler screening mot tarmkreft. Det finnes ulike screeningtester som kan benyttes, men det er uklart hvilken test som vil være den mest effektive.

For at en screeningtest skal kunne redusere dødelighet, er det viktig at mange med sykdommen møter til screening. Deltagernes oppfattelse av screeningtesten vil antagelig påvirke hvorvidt de ønsker å møte opp til screening og gjenta screeningtester der det er nødvendig. Videre kan erfaringer som deles påvirke nye deltageres villighet til å gjennomføre screening. Dermed er det viktig å undersøke deltagernes aksept for ulike screeningtester før man velger hvilken test som skal brukes i et nasjonalt screeningprogram.

Det har vært bekymringer for at sigmoidoskopi er for invaderende som primær screeningtest, og at en mindre andel av befolkningen vil delta i screening dersom denne testen blir valgt. Men det er kun én tidligere studie som har sammenlignet hvor villige screeningdeltagere var til å gjenta sigmoidoskopi, med hvor villige deltagere som hadde gjennomført en mindre invasiv test som en avføringsprøve (fekal okkult blodtest, FOBT), var til å gjenta screening. Denne studien viste høyere aksept for avføringsprøven, sammenlignet med sigmoidoskopi, en uke etter screening. Hvorvidt denne forskjellen varer lenger enn en uke er ukjent.

I 2012 ble det startet en pilotstudie på et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft, designet som en sammenlignende studie der 140 000 deltagere randomiseres til invitasjon til screening med avføringsprøve og screening med sigmoidoskopi. Innenfor denne større studien gjennomførte vi en substudie hvor hovedmålet var å sammenligne aksepten for de to ulike screeningmetodene. I tillegg undersøkte vi om ulike grupper har ulik aksept for metodene, og om aksepten for sigmoidoskopi hang sammen med pasient-rapportert smerte etter undersøkelsen.

Metode
• Pilot-studien
I pilot-studien for et nasjonalt screeningprogram inviteres menn og kvinner i alderen 50-74 år i noen områder i sør-øst Norge til å delta. De randomiseres (1:1) til enten å motta en invitasjon til en sigmoidoskopiundersøkelse (uten bedøvelse) utført på et sykehus eller de mottar utstyr for å ta en avføringsprøve hjemme og inviteres til å sende den til et laboratorium. I begge grupper blir deltagere som får et positivt screeningresultat, henvist videre til koloskopi.

• Sub-studien om aksept for screening
En subgruppe mottok et spørreskjema sammen med invitasjonen til screening med et brev som ba dem fylle ut spørreskjema og levere det i vedlagt, frankert konvolutt. Deltagerne mottok spørreskjema igjen tre ganger i det følgende året sammen med primært screeningresultat og 6 og 12 måneder etter invitasjon. Det var 1 757 deltagere i sigmoidoskopigruppen som ble invitert til spørreskjema-studien, og
1 500 deltagere i avføringsprøve-gruppen.

Vi ekskluderte deltagere fra analysen dersom deltagerne:
• hadde en tidligere tarmkreftdiagnose
• var døde
• hadde flyttet fra området
• fikk påvist tarmkreft ved screening eller
• invitasjonen kom i retur

• Spørreskjema
Spørreskjema «tilfredshet med egen avgjørelse» måler tilfredshet med avgjørelser om egen helse. Videre spurte vi om deltagerne var villige til å gjenta screeningen i fremtiden, og om de ville anbefalt screening til en de kjente.

Igjennom kvalitetsregisteret Gastronet mottar deltagerne i pilotstudien som gjennomfører sigmoidoskopi, et spørreskjema som skal fylles ut dagen etter undersøkelsen. Skjemaet måler smerte (nei/ja, litt/moderat/sterk smerte). I tillegg vurderer skopøren om deltagerne har smerter (ja/nei).

Resultater
Over 52 % av de som var invitert i substudien deltok i screening, og blant disse var det 48 % (1 497) som fylte ut minst ett spørreskjema og ble inkludert i analysen; 769 sigmoidoskopi-deltagere og 728 FIT-deltagere. Av disse sigmoidoskopi-deltagerne var det 581 som også fylte ut spørreskjema om smerte. Det var 111 deltagere som fikk positiv screeningtest, og 108 av disse gjennomførte oppfølgende koloskopi. En deltager fikk diagnosen tarmkreft og ble ekskludert fra analysene. 

Før screening sa 11,3 % av deltagerne at de ikke ville deltatt i screening igjen. Etter de hadde gjennomført screening var dette tallet statistisk signifikant redusert til 5,7 % som sa det samme. Ett år etter screening var det en økning i tilfredshet med egen avgjørelse. Det var ingen signifikant forskjell mellom deltagere med positivt eller negativt screeningresultat.

Men det var en større andel deltagere i sigmoidoskopiscreening som ikke ville deltatt i screening igjen sammenlignet med FIT-gruppen. Men FIT-deltagerne var mindre tilfredse med sin avgjørelse sammenlignet med sigmoidoskopi-gruppen. 

Det var ingen kjønnsforskjell i aksept i FIT-gruppen. Etter ett år var det 14 % av kvinnene i sigmoidoskopi-gruppen som ikke ville deltatt i screening igjen, sammenlignet med 6 % av mennene. Kvinnene var også mindre tilfredse med sin avgjørelse enn mennene. Blant kvinnene var det 22 % som rapporterte moderate til sterke smerter under undersøkelsen, mot 5 % av mennene. Når vi justerte for selv-rapportert smerte, var kjønnsforskjellen i villighet til å gjenta sigmoidoskopi ikke lenger statistisk signifikant.

Diskusjon
Studien viser at aksept for screening mot tarmkreft er høy blant norske screening-deltagere. Dette er i samsvar med tidligere studier i Norge og andre land. Dermed er det første prinsippet for Europeiske retningslinjer for tarmscreening oppfylt. Flere deltagere som hadde gjennomført screening med FIT, var villige til å gjenta screening, sammenlignet med deltagere i sigmoidoskopiscreening. Dette kan skyldes flere ting, for eksempel praktiske barrierer eller ubehag knyttet til testen.

Vi observerte at kvinner var mindre villige til å gjenta sigmoidoskopiscreening sammenlignet med menn, og at flere kvinner rapporterte smerte etter undersøkelsen. Kjønnsforskjell i smerte i endoskopiske undersøkelser er godt kjent i litteraturen, og studier viser at færre kvinner enn menn gjentar undersøkelsen. Men hvorfor det er en kjønnsforskjell i smerte har vi en begrenset forståelse av. Det kan skyldes biologiske forskjeller, men også at kvinner forventer og er villige til å rapportere om smerte i større grad enn det menn er.

Kjønnsforskjellen i villighet til å gjenta screening så delvis ut til å skyldes forskjeller i smerte, ettersom kjønnsforskjellen ikke lenger var statistisk signifikant når vi justerte for smerte. Vår studie er den første som viser dette. Funnet har praktisk betydning ettersom vi kan arbeide for å minke smerte og dermed minke kjønnsforskjeller i aksept.

Resultatene fra studien peker på at arbeidet for å minke smerte ved endoskopiske undersøkelser blir svært viktig dersom slike undersøkelser skal tilbys i et nasjonalt screeningprogram. Skopørens ferdigheter, valg av koloskop og deltagernes angst-nivå eller forventninger om smerte kan være viktige faktorer i dette arbeidet. Ettersom det er en kjønnsforskjell i smerte, kan veien for smertereduksjon også kreve ulik tilrettelegging for kvinner og menn.

Begrensninger ved studien er deltagelsesraten i screening og på spørreskjema. Det kan tenkes at de som deltar skiller seg fra ikke-deltagere på faktorer som er viktige for aksept for screening. Da vil vi få et «feel-good»-register der vi hører fra deltagerne som er fornøyd. Men vi observerte at 90-95 % var villige til å gjenta screening, og dette er likt tallene fra to tidligere norske studier av screening mot tarmkreft der over 90 % av screening-deltagerne svarte på spørsmål om de var villige til å gjenta sigmoidoskopi eller koloskopi, noe som gir trygghet til våre funn.

KONKLUSJON

• Aksept for sigmoidoskopi og FIT var høy blant norske screening-deltagere.

• Sigmoidoskopi-deltagere var mindre villige til å gjenta screening sammenlignet med FIT-gruppen.

• Kvinner var mindre villige til å gjenta sigmoidoskopi og rapporterte mer smerte etter undersøkelsen sammenlignet med menn.

• Kjønnsforskjeller i aksept for sigmoidoskopi kan delvis forklares ved at kvinner opplever mer smerte enn menn.