Screening for tarmkreft

Screening og diagnostikk av diabetes type 2 hos pasienter med sykelig overvekt

Tone Gretland Valderhaug | des 2017 | |

Tone Gretland Valderhaug
overlege, ph.d,
Endokrinologisk avdeling,
Akershus Universitetssykehus

Prevalens av diabetes type 2 hos pasienter med sykelig overvekt ligger mellom 11-30 % i ulike populasjoner.1,2 Komplikasjoner til hyperglykemi kan sees allerede fra pre-diabetiske glukosenivåer, og pasienter med diabetes type 2 har en 2-3 ganger økt risiko for hjerte- og karsykdom.3,4

Tidlig identifisering av risikopasienter er derfor av stor betydning for å redusere sykdomsrisiko og bedre livskvalitet. Pasienter med overvekt og fedme har økt risiko for diabetes, og internasjonale guidelines anbefaler at alle pasienter med overvekt og fedme screenes for diabetes type 2.5

Diagnosen diabetes type 2 kan mistenkes hos pasienter uten symptomer og med fastende glukose ≥ 7,0 mmol/L, ikke-fastende glukose eller 2 timers glukose etter glukosebelastning ≥ 11,1 mmol, eller HbA1c ≥ 6,5 %.6,7 Testene oppfattes som likeverdige, men har begrenset overlapp for personer med ulik metabolsk profil.8

HbA1c er forbundet med mindre variasjon og større reproduserbarhet enn fastende glukose og 2 timers glukose etter glukosebelastning.9 Glukosebelastning er imidlertid lite egnet til screening av hensyn til tidsbruk og ulemper for pasienter og helsepersonell involvert. Vi har i en registeranalyse ut fra fedmeregisteret ved Akershus Universitetssykehus undersøkt forekomst av udiagnostisert diabetes type 2 samt hvilken metode som er best egnet til diagnostikk av diabetes type 2 hos pasienter som henvises til en spesialistpoliklinikk for sykelig overvekt.

Udiagnostisert diabetes type 2 ved sykelig overvekt
Basert på befolkningsundersøkelser som United Kingdom Prospective Diabetes Study ble det antatt at så mange som halvparten av pasienter med diabetes type 2 var udiagnostisert.10 Det er de senere årene vært en økende oppmerksomhet på screening og diagnostikk av diabetes type 2. I tillegg har flere nettbaserte verktøy for screening som for eksempel FINDRISC gjort det enklere å identifisere risikopasienter.10,11 Det er derfor rimelig å anta at andelen personer med udiagnostisert diabetes type 2 i en høyrisikopopulasjon som sykelig overvekt, er betydelig redusert de siste tiårene.

I vår studie fant vi en total forekomst av diabetes type 2 på 26 % hos pasienter med sykelig overvekt på 26 %, der 1 av 4 pasienter ikke hadde kjent diagnose fra tidligere. I en høyrisikopopulasjon for diabetes type 2 er det fremdeles 25 % av pasientene som er udiagnostisert ved henvisning til spesialistpoliklinikk for sykelig overvekt. Av 537 pasienter uten tidligere kjent diabetes oppfylte 9 % av pasienten kriteriene for diabetes type 2 og 38 % kriteriene for pre-diabetes. Studien viser at selv i en høyrisikopopulasjon for diabetes type 2 er det, på tross av økt årvåkenhet omkring mørketall for prevalens, fortsatt en høy andel pasienter som ikke er diagnostisert.

Screeningmetoder og terskelverdier for diabetes type 2 ved sykelig overvekt
Overlapp mellom de ulike glukose-testene varierer mellom ulike populasjoner.12-14 En stor amerikansk observasjonsstudie av pasienter med overvekt indikerer at overlapp på pre-diabetisk nivå mellom fastende hyperglykemi (fastende glukose 5,6-6,9 mmol/L) og HbA1c i økt diabetesrisiko (HbA1c 5,7-6,4 %) var så lav som 7,7 %.13 I en kinesisk befolkningsstudie av personer med minst én risikofaktor for diabetes var det ca. 70 % overlapp mellom fastende glukose og HbA1c for diagnostikk av diabetes type 2. Bruk av HbA1c i diagnostikk av diabetes type 2 hos pasienter med sykelig overvekt er ikke validert.

En tidligere norsk studie av pasienter med sykelig overvekt har vist 45 % overlapp mellom fastende glukose og 2 timers glukose etter glukosebelastning for diagnostisering av diabetes type 2.15 I den samme studien ble 80 % med udiagnostisert diabetes type 2 identifisert med fastende glukose sammenliknet med 65 % med 2 timers glukose etter glukosebelastning.15

I en sammenliknbar populasjon fant vi i vår studie en overlapp på 33 % mellom fastende glukose og HbA1c for diagnostikk av diabetes type 2. Videre fant vi at fastende glukose identifiserte flere pasienter med udiagnostisert diabetes type 2 sammenliknet med HbA1c (78 % vs. 55 %). HbA1c er likevel en enklere test og krever ingen forberedelser før prøvetagning. Det er derfor rimelig at både fastende glukose og HbA1c brukes til screening for diabetes type 2 hos pasienter med sykelig overvekt.

I vår studie av sykelig overvektige pasienter fant vi at fastende glukose ≥ 6,6 mmol/L var optimal terskelverdi for videre testing. Denne terskelverdien identifiserte 92 % av pasientene med ukjent diabetes type 2, og 70 % av testene var sanne positive tester (positiv prediktiv verdi 0,70). Optimal terskelverdi for HbA1c var mindre tydelig. En terskelverdi for HbA1c ≥ 6,1 % ble foreslått som optimal terskelverdi for videre testing for ukjent diabetes type 2.

KONKLUSJON

Ved henvisning til spesialistpoliklinikk for pasienter med sykelig overvekt er en av fire pasienter med diabetes type 2 udiagnostisert. Dette understreker fortsatt behov for å fokusere på diabetesscreening i denne høy-risikopopulasjonen. Fastende glukose identifiserer flere pasienter med diabetes type 2 enn HbA1c ved sykelig overvekt. Fastende glukose ≥6,6 mmol/L og HbA1c ≥6,1 anbefales brukt som terskelverdi for videre testing av diabetes type 2.

Interessekonflikter: Forfatteren har vært medlem av rådgivningsforum for diabetes for Eli Lilly og Novo Nordisk. Hun har mottatt honorar for foredrag fra Diabetesforbundet, Eli Lilly og Novo Nordisk samt reisestøtte til faglige møter fra flere legemiddelfirmaer. Ingen interessekonflikter relatert til dette arbeidet.

Referanse til originalartikkel: Valderhaug TG, Sharma A, Kravdal G, Rønningen R, Nermoen I. The usage of fasting glucose and glycated hemoglobin for the identification of unknown type 2 diabetes in high risk patients with morbid obesity. Scand J Clin Lab Invest 2017 Nov;77(7):505-512. http://www.tandfonline.com/eprint/bQgW6iAGMygDHXCJCqZf/full 

Referanser

1. Ibe A, Smith TC. Diabetes in US women on the rise independent of increasing BMI and other risk factors; a trend investigation of serial cross-sections. BMC Public Health 2014 Sep;14:954. 2. Gyberg V, De BD, Kotseva K, et al. Time-saving screening for diabetes in patients with coronary artery disease: a report from EUROASPIRE IV. BMJ Open 2016 Dec;6(12):e013835. 3. Hu FB, Stampfer MJ, Haffner SM, Solomon CG, Willett WC, Manson JE. Elevated risk of cardiovascular disease prior to clinical diagnosis of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002 Jul;25(7):1129-1134. 4. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985 Jul;28(7):412-419. 5. Standards of Medical Care in Diabetes: Summary of Revisions. Diabetes Care 2017 Jan;40(Suppl 1):4-5. 6. World Health Organization. 2000. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/ 7. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010 Jan;33(Suppl 1):11-61. 8. Guo F, Moellering DR, Garvey WT. Use of HbA1c for diagnoses of diabetes and prediabetes: comparison with diagnoses based on fasting and 2-hr glucose values and effects of gender, race, and age. Metab Syndr Relat Disord 2014 Jun;12(5):258-268. 9. Barr RG, Nathan DM, Meigs JB, Singer DE. Tests of glycemia for the diagnosis of type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2002 Aug;137(4):263-272. 10. Lebovitz HE. Type 2 diabetes: an overview. Clin Chem 1999 Aug;45(8 Pt 2):1339-1345. 11. Jolle A, Midthjell K, Holmen J, et al. Impact of sex and age on the performance of FINDRISC: the HUNT Study in Norway. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4(1):e000217. 12. Du TT, Yin P, Zhang JH, Zhang D, Shi W, Yu XF. Comparison of the performance of HbA1c and fasting plasma glucose in identifying dysglycaemic status in Chinese high-risk subjects. Clin Exp Pharmacol Physiol 2013 Feb;40(2):63-68. 13. Mann DM, Carson AP, Shimbo D, Fonseca V, Fox CS, Muntner P. Impact of A1C screening criterion on the diagnosis of pre-diabetes among U.S. adults. Diabetes Care 2010 Oct;33(10):2190-2195. 14. Valderhaug TG, Jenssen T, Hartmann A, et al. Fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin in the screening for diabetes mellitus after renal transplantation. Transplantation 2009 Aug;88(3):429-434. 15. Hofso D, Jenssen T, Hager H, Roislien J, Hjelmesaeth J. Fasting plasma glucose in the screening for type 2 diabetes in morbidly obese subjects. Obes Surg 2010 Mar;20(3):302-307.