Systematisk kunnskapsoppsummering om smerter og smertebehandling ved Marfans syndrom¹

Gry Velvin, | mai 2018 | Revmatologi |

Gry Velvin,
ph.d., cand.polit, spes.sosionom,
TRS kompetansesenter
for sjeldne diagnoser,
Sunnaas Sykehus HF

Trine Bathen,
MSc, ergoterapispesialist,
TRS kompetansesenter
for sjeldne diagnoser,
Sunnaas Sykehus HF

Svend Rand-Hendriksen,
overlege, ph.d., spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering,
TRS kompetansesenter for
sjeldne diagnoser,
Sunnaas Sykehus HF

Amy Østertun Geirdal,
professor, ph.d.,
leder for ph.d. i sosialt arbeid og sosialpolitikk, Institutt for sosialfag, OsloMet Storbyuniversitet

Marfans syndrom (MFS) er en sjelden, alvorlig og arvelig bindevevssykdom som skyldes genetiske forandringer i bindevevsproteinet fibrillin 1. Det finnes ingen enkel genetisk eller medisinsk test som gir diagnosen, og det er store kliniske overlapp mellom de ulike genetiske bindevevssykdommene med arteriesykdom. Komplekse diagnostiske kriterier brukes ved fastsettelse av diagnose.2,3

MFS påvirker flere organsystemer, slik som hjerte-, kar- og skjelettsystemet,4 øyet5,6 og lungene.2-4 Kardiovaskulær affeksjon med risiko for utvidelse (dilatasjon) og sprekk (disseksjon) av hovedpulsåren kan medføre plutselig død.2,3,6 Muskel- og skjelettplager, kronisk smerte,7,8 fatigue9,10 og nedsatt fysisk utholdenhet11 er beskrevet. For å redusere trykkbelastningen på karene frarådes personer med tegn til arvelige sykdommer i arteriene maksimal fysisk belastning og tungt fysisk arbeid.11

Symptomer fra de ulike organer som kan påvirkes av MFS, og anbefalte restriksjoner om fysisk aktivitet kan skape utfordringer ved smertebehandling. Kroniske smerter er et komplekst fenomen og omfatter både fysiologiske og psykososiale aspekter.12 I figur 1 har vi forsøkt å illustrere mulige faktorer som kan ha sammenheng med kroniske smerter ved Marfan syndrom.

Bakgrunn for studien
TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser (TRS) er en del av Sunnaas sykehus, og faglig organisert i Nasjonale kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD). I 2010 startet TRS, i samarbeid med den norske Marfanforeningen, et prosjekt som skulle undersøke psykososiale forhold ved MFS fordi det fantes lite kunnskap om hvordan diagnosen påvirker livssituasjonen.13

Hensikten med prosjektet var å undersøke arbeidsdeltakelse14 tilfredshet med livet,15 smerter1 og fatigue9 for voksne med MFS. Mer kunnskap om gruppen var viktig for å kunne beskrive gruppens behov, utvikle bedre og mer effektive rehabiliteringstiltak og bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i arbeids- og samfunnslivet. En del av studien var å gjøre en systematisk kunnskapsoppsummering av den forskning som fantes om kroniske smerter ved MFS. En systematisk review artikkel om smerter ved MFS ble publisert i 20161.

Hensikten med denne artikkelen er oppsummering av de viktigste funnene fra review artikkelen publisert i 2016, i tillegg har vi gjort systematiske søk i relevant litteratur og  inkludert også relevante artikler publisert fra 2016 til 24.04.2018.

Hensikt og metode
Målsettingen med kunnskapsoppsummeringen var å få oversikt over relevant forskning som omhandler kroniske smerter ved MFS, kritisk vurdere denne forskningen samt analysere og oppsummere funnene fra de aktuelle studiene.1 Studien var basert på retningslinjer for systematiske kunnskapsoppsummeringer16-19 og review-artikler.20 Syv validerte18 kvalitetsvurderingskriterier ble benyttet for kvalitetsvurdering av de enkelte artiklene. Oppsummering av resultatene fra de enkelte artiklene ble gjennomført ved tema-analyser og bruk av matriser, deretter ble resultatene sammenlignet med hensyn til diskrepans og samsvar. Til sammen 412 artikler ble identifisert og lest, men kun 22 artikler oppfylte inklusjonskriteriene «å undersøke og diskutere kroniske smerter ved MFS». Totalt er 3153 personer med MFS inkludert i studiene.

Begrenset kunnskap både i innhold og omfang.
Til tross for at mange artikler nevner at kroniske smerter er utbredt hos personer med MFS, er forskningen svært begrenset både i forhold til innhold og omfang. Vi valgte å kategorisere artiklene i 3 grupper vedrørende grad av fokus på smerter ved MFS fordi de fleste artiklene vi fant hadde hovedfokus på andre aspekter ved MFS enn smerter: a) hovedfokus, b) delvis fokus og c) lite fokus. Fire studier hadde hovedfokus på smerter ved MFS21, 22, 23 24, alle kvantitative tverrsnittstudier. Kun en intervensjonsstudie (n=18)25 ble funnet, og denne omhandlet generell rehabilitering og smerter ved MFS. Seks studier hadde «delvis» fokus på smerter og 11 studier hadde «lite» fokus på smerter ved MFS. De fleste studiene hadde små og selekterte utvalg, rekruttert fra spesialistavdelinger ved sykehus eller de nasjonale Marfan-foreningene.

Kroniske smerter, med konsekvens for hverdag og arbeidsliv
Artiklene rapporterer at prevalensen av smerter er signifikant høyere hos personer med MFS enn blant den generelle befolkningen, med en variasjon fra 64 %14 til 92 %,26 og mange er plaget av smerter lokalisert flere steder.21,26 Fire studier21, 26-28 indikerer at ryggsmerter er mest vanlig. Ryggsmerter kan henge sammen med skoliose, utvidelse av duralsekken (dural ectasi) med uttynning av hvirvellegemene (sakrale erosjoner), som er vanlig hos personer med MFS.29,30

To studier29,30 fant signifikant sammenheng mellom ryggsmerter og dural ectasi, men utvalget i disse studiene var små og selekterte, og studiene sammenlikner ikke med forekomsten av ryggsmerter i normalbefolkningen. Prevalens av skuldre-/nakke-, kne-, legg- og hoftesmerter var høy, men årsakssammenhenger var ikke undersøkt. Enkelte studier31,32 hevder at prevalensen av migrene er signifikant høyere blant personer med MFS enn blant den generelle befolkning. Rapportert forekomst av migrene varierte fra 40 %31 til 63 %.32

Studiene viser også sammenheng mellom smerter, fatigue og søvnapné blant personer med MFS. Smerter kan påvirke søvnkvalitet og sosial funksjon, som igjen kan medføre fatigue.33 I en stor amerikanske studien av personer med MFS21 rapporterte 91 % at smerter har negativ innflytelse på daglige aktiviteter. Kroniske smerter er også funnet å ha signifikant sammenheng med å ha en negativ opplevelse av kontrollbarheten av diagnosen MFS.26 Studiene tyder på at kroniske smerter er et viktig tema for personer med MFS. Årsaken til kroniske smerter hos personer med MFS er ikke kartlagt, og det er behov for mer forskning.1,29

Smertebehandling for personer med Marfan syndrom
Kun tre studier21,23.24 har undersøkt smertebehandling hos personer med MFS. En studie21 rapporterte at 56 % brukte medisiner, og at 66 % rapporterte liten eller ingen forbedringer ved bruk av orale smertestillende. Ikke-farmasøytiske metoder som ble brukt, var fysioterapi (53 %), massasje (54 %), varme (65 %), avslappingsteknikker (54 %) og epidural steroidinjeksjon (13 %). Mindre enn halvparten av pasientene med MFS var fornøyd med smertebehandlingen; personer med MFS var signifikant mindre fornøyd med smertebehandlingen enn andre pasientgrupper. En liten studie25  om tverrfaglig rehabilitering av personer ved MFS fant at fysisk aktivitet/trening under kontrollerte forhold og kognitiv terapi hadde positiv effekt på smerter.

Studier av andre pasientgrupper har også vist at fysisk aktivitet og trening har positiv effekt både på kronisk smerte og fatigue.34 Anbefalte råd om restriksjoner ved fysisk aktivitet kan derimot virke passiverende for personer med Marfan syndrom, og mange kan også oppleve redsel for fysisk aktivitet og anstrengelse på grunn av sin aortaproblematikk. Fordi den enkeltes patologiske forandringer i aorta og andre pulsårer og kapasitet for trening varierer, vil det være vanskelig å utforme generelle anbefalinger.

Det mangler vitenskapelig grunnlag for anbefalte råd om restriksjoner for fysisk aktivitet for personer med MFS og andre genetiske tilstander predisponert for patologi i arteriene.11 Samtidig er det viktig at pasienter med MFS og andre genetiske aortatilstander ikke blir passivisert som følge av anbefalte restriksjoner for fysisk aktivitet. Etter aortaoperasjoner trenger MFS-pasienter spesielle opplegg slik at de under trygge forhold kan trene seg opp for å unngå inaktivitet. For å opprettholde best mulig fysisk funksjon og unngå kroniske smerter og fatigue bør trening være en del av vanlige rutiner for personer med MFS, samtidig som dette må foregå i samarbeid med spesialister (kardiologer, kar- og thoraxkirurger) med kjennskap til diagnosene.

KONKLUSJON

Litteraturen viser at kroniske smerter er mer vanlig hos personer med MFS enn i befolkningen generelt, men at årsakene er sammensatte og ikke må ses isolert. Smertene oppleves ofte i flere kroppsområder, og mange opplever at smerter har negativ innvirkning på daglig fungering. Til tross for at mange andre kronisk smerte-pasienter har lignende symptomer, uavhengig av diagnose, kan det være viktig å utforme spesielle behandlingsopplegg for kronisk smerte hos personer med MFS og andre genetiske bindevevssykdommer med patologi i arteriene.

Basert på kliniske erfaringer og den eksisterende forskningen mener vi at behandlingen av smerter og trenings- og aktivitetsprogram hos MFS pasienter bør være individualisert i forhold til aortastatus og anbefalte råd for fysisk aktivitet. Det er viktig at fagpersoner som møter personer med MFS, er oppmerksomme på å spørre om kroniske smerter og kartlegge mulige årsakssammenhenger, og at behandlingstiltak tilrettelegges i forhold til diagnosen.

Relevante nettadresser: 

Marfanforeningen i Norge: http://marfan.no/

NKSD – Nasjonal Kompetansesenter for sjeldne diagnoser:
http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/nksd_

TRS, Nasjonal kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas Sykehus: http://www.sunnaas.no/omoss_/avdelinger_/trs_

Referanser

1. Velvin G, Bathen T, Rand Hendriksen S, Østertun Geirdal A. Systematic Review of Chronic Pain in persons with Marfan syndrome. Clin Genet 2016;89(6):647-658. 2. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996;62:417-426. 3. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for Marfan syndrome. J Med Genet 2010;47(7):476-485. 4. Von Kodolitsch Y, de Backer J, Schuler H, et al. Perspectives on the revised Ghent criteria for the diagnosis of Marfan syndrome. Appl Clin Genet 2015;8:137-155. 5. Maumenee IH. The eye in the Marfan syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;79:684-733. 6. Drolsum L, Rand-Hendriksen S, Paus B, Geiran O, Semb SO. Ocular findings in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome. Acta Ophthalmol 2015:93(1):46-53.  7. Rand-Hendriksen S, Johansen H, Semb SO, Geiran O, Stanghelle JK, Finset A. Health-related quality of life with Marfan syndrome: a cross-sectional study of Short Form 36 in 84 adults with verified diagnosis. Genet Med 2010;12(8):517. 8. Peters KF, Horne R, Kong F, Francomano CA, Biesecker BB. Living with Marfan syndrome II. Medication adherence and physical activity modification. Clin Genet 2001;60:283-292. 9. Bathen T, Velvin G, Rand-Hendriksen S, Robinson HS. Fatigue in adult with Marfan syndrome, occurrence and associations to pain and other factors. Am J Med Genetic 2014;16A(8):1931-1939.    10. Rand-Hendriksen S, Sørensen I, Holmstöm H, Andersson S, Finset A. Fatigue, cognitive functioning and psychological distress in Marfan syndrome, a pilot study. Psychology Health & Medicine 2007;12(3):305-313. 11. Cheng A, Owens D. Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: What is the right answer? Heart 2015;101:752-757. 12. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet 1999;353(9171):2233-2237. 13. Velvin G, Bathen T, Rand-Hendriksen S, Geirdal AØ. Systematic review of the psychosocial aspects of living with Marfan syndrome. Clin Genet 2015;87(2):109-116. 14. Velvin G, Bathen T, Rand-Hendriksen S, Østertun Geirdal A. Work Participation in Adults with Marfan syndrome: Demographic characteristics, MFS related health symptoms, chronic pain and fatigue. Am J Med Genet A 2015;167(12):3082-3090.  15. Velvin G, Bathen T, Rand-Hendriksen S, Østertun Geirdal A. Satisfaction with life in adults with Marfan syndrome (MFS): associations with health-related consequences of MFS, pain, fatigue, and demographic factors. Qual Life Res 2016;25(7):1779-1790. 16. The Campbell Collaboration. C1, C2 Equity Checklists for Systematic Review Authors Whitehead, 1991, from http://www.campbellcollaboration.org/artman2/uploads/1/C2_Equity_Checklist.pdf 17. The Cochrane Collaboration. Cochrane Reviews. The Cochrane Collaboration.Version 5.1.0. Updated March 2014. Editors Higgins JPT, Green S, from http://handbookcochraneorg/ 18. Jack L, Hayes SC, Scharalda JG, et al. Appraising quantitative research in health education: guidelines for public health educators. Health Promot Pract 2010;11(2):161-165. 19. Fowkes FG, Fulton PM. Critical appraisal of published research: introductory guidelines. BMJ 1991;302(6785):1136-1140. 20. The PRISMA 2015, from http://www.prisma-statement.org/statement.htm 21. Nelson AM, Walega DR, McCarthy RJ. The incidence and severity of physical pain symptoms in Marfan syndrome: a survey of 993 patients. Clin J Pain 2015;31(12):1080-1086. 22. Rao, S. S. Venuti, K. D. Dietz, H. C., 3rd Sponseller, P. D. Quantifying Health Status and Function in Marfan Syndrome. J Surg Orthop Adv. 2016: 25 (1): 34-40 23. Speed T.J., Hand M., Sponseller P.D., Williams K.A., Campbell C.M. Survey of Pain Therapies in Marfan Syndrome . J Musculoskelet Disord Treat 2017; 3:038 24. 24 Speed, T. J. Mathur, V. A. Hand, M. Christensen, B. Sponseller, P. D. Williams, K. A. Campbell, C. M. Characterization of pain, disability, and psychological burden in Marfan syndrome. Am J Med Genet A. 2017: 173 (2): 315-323 25. Benninghoven, D. Hamann, D. von Kodolitsch, Y. Rybczynski, M. Lechinger, J. Schroeder, F. Vogler, M. Hoberg, E. Inpatient rehabilitation for adult patients with Marfan syndrome: an observational pilot study. Orphanet J Rare Dis. 2017: 12:27:  26. Peters KF, Kong F, Horne R, Francomano CA, Biesecker BB. Living with Marfan syndrome I. Perceptions of the condition. Clin Genet 2001;60:273-282. 27. Grahame R, Pyeritz RE. The Marfan syndrome: joint and skin manifestations are prevalent and correlated. Br J Rheumatol 1995;34:126-131. 28. Verbraecken J, Declerck A, Van de Heyning P, De Backer W, Wouters EF. Evaluation of sleep apnea in patients with Ehlers-Danlos syndrome and Marfan: a questionnaire study. Clin Genet 2001;60(5):360-365. 29. Ahn NU, Sponseller PD, Ahn UM, Nallamshetty L, Kuszyk BS, Zinreich SJ. Dural ectasia is associated with back pain in Marfan syndrome. SPINE 2000;25(12):1562-1568. 30. Foran JRH, Pyeritz RE, Dietz HC, Sponseller PD. Characterization of the symptoms associated with dural ectasia in the Marfan patient. Am J Med Genet A 2005;134A:58-65. 31. Vis JC, Timmermans J, Post MC, et al. Increased prevalence of migraine in Marfan syndrome. Int J Cardiol 2009;136:330-334. 32. Knudsen S, Russell MB. Increased risk of migraine in Marfan’s syndrome? Acta Neurol Scand 2006;114:281-286. 33. Kaminska M, Kimoff RJ, Benedetti A, Robinson A, Bar-Or A, Lapierre Y, Schwartzman K, Trojan DA. Obstructive sleep apnea is associated with fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler 2012;18:1159-1169. 34. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. Eur J Pain 2004;8(6):555-565.