Temporomandibular disorder – kan tidlige funn predikere sykdom?

Annika Rosén | des 2018 | |

Annika Rosén
professor, overtannlege,
Kjevekirurgisk avdeling,
Haukelands universitetssjukehus,
Institutt for klinisk odontologi,
Universitetet i Bergen, Bergen

Temporomandibular disorder (TMD) er et paraplybegrep som omfatter funksjonsforstyrrelse og smerte i ansikt og kjeve. Karakteristika for TMD har nylig blitt tverrfaglig undersøkt via det nasjonale TMD-prosjektet på Haukeland universitetssykehus i Bergen, initiert av Helsedirektoratet.1

De første 60 pasientene, flest kvinner (ratio 51:9) med en middelalder på 45 år, hadde hatt orofaciale smerter i genomsnitt 12 år. Selv-rapportert komorbiditet forekom hos 88 % av gruppen. Den kliniske undersøkelsen viste at nesten alle hadde moderate til store smerter fra kjevemuskler og funksjonsforstyrrelser av kjeven. Undersøkelse på Smerteklinikken viste at 2/3 hadde palpable triggerpunkter, 50 %
hadde svekket evne å slappe av, og 50 % hadde søvnforstyrrelser.2

En tverrsnittstudie ble gjennomført på pasientene med en kontrollgruppe som var kjønns- og alders-
matched. Resultatene viste at kontrollgruppen hadde signifikant lavere verdier for angst, depresjon og verstefallstenking.3 TMD-pasientene hadde høyere smerteintensitet, lavere smerteterskler for trykk og oppgav lavere livskvalitet en kontrollgruppen.4

Majoriteten av pasientene fikk anbefaling om konservativ behandling. Denne inkluderte bevisstgjøring om parafunksjoner og instruksjoner om muskeløvelser. Mer enn 50 % ble henvist til en tannlegespesialist for bittfysiologisk behandling. Pasientene ble orientert om betydningen av livsstilsfaktorer som søvn, diett, fysisk aktivitet og bruk av analgetika. Halvparten av pasientene ble henvist til psykologisk behandling, der bedre mestring og relaksasjon, forbedring av selvfølelse og økning av kognitiv evne til å akseptere situasjonen og håndtere verstefallstenking var sentrale elementer.

TMJD
Temporomandibular joint disease (TMJD), sykdom i kjeveledd, forkommer som en undergruppe hos TMD-pasienter. Kjeveleddet består av to synergistiske ledd som tillater bevegelse i tre dimensjoner; transversal, sagittal og vertikal bevegelse. Leddet både roterer og translerer. Brusken på kjeveleddshodet er fibrøs, og leddet innerveres av kranialnerver. Kjeveleddene er nødvendige for viktige funksjoner som tygging av mat, drikke, snakke, le, synge og kysse. Området inneholder også funksjoner som syn, hørsel, smak, lukt og sensibilitet, som gjør at smerte i disse områdene innskrenker vitale funksjoner og gir dårligere livskvalitet.

Påvirkning av kjeveledd kan være isolert eller som en del av en systemisk revmatologisk sykdom. Ved påvirkning av kjeveledd kan systemisk leddsykdom mistenkes, eksempel ved bilateral kjeveleddsartritt, uttalt monoartritt med omfattende hardvevsstruktu-relle forandringer i hud (psoriasis), kjeveleddsartritt og traumatisk artritt som ikke går i regress.

Systemiske sykdommer med mulig påvirkning i kjeveledd forekommer i 65 % av revmatoid artritt5 og 75-92 % ved juvenil idiopatisk artritt.6 Kjeveleddspåvirkning forekommer også hos pasienter med psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt, systemisk lupus erythematosis (SLE), Sjøgrens syndrom, enteropatisk artritt, reaktiv artritt og artrose. Tidlige kliniske funn er gapevansker, nedsatte sidebevegelser av kjeven, vanskelig å tygge mat og smerter i kjeveledd og kjevemuskler. Hos mange pasienter vil orale manifestasjoner være de første tegn på sykdom.7

Ved SLE er sommerfuglmønstrede erythem over nesen og kinnene vanlig sammen med ulcerasjoner, erythem og keratose. Hyppigst involvert er buccal mucosa, gane og lepper. Ved Sjøgrens syndrom er det inflammasjon i de store og små spyttkjertlene som fører til hyposalivasjon og resulterende såre og ømme orale slimhinner. Munntørrhet resulterer også ofte i forandringer i den bakterielle flora, og frekvensen av karies, orale candidainfeksjoner og periodontitt kan være høyere hos disse pasientene. Ved reaktiv artritt i kjeveledd kan gastrointestinale (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinis) og urogenitale (Chlamydia trachomatis) infeksjoner forekomme.8

Det har blitt foreslått at allergi kan påvirke risikoen for å utvikle TMJD9 og mer presist utvikle artrose.10 I en nylig publisert kontrollert observasjonsstudie på pasienter med kjeveleddslåsning som har fått kirurgi, ble det påvist faktorer som kunne være assosiert med utvikling av TMJD11: astma, allergi, gjennomgått lungeinfeksjon, revmatisme eller hypermobilitet. Forfatterne konkluderte med at autoimmune sykdommer og inflammatoriske tilstander er assosiert med øket risiko for TMJD.

Det kan være vanskelig å skille mellom TMD og TMJD, om det er muskel og/eller ledd. Kliniske funn som knepping eller krepitasjoner i kjeveledd og i tillegg vansker for sidebevegelser viser til TMJD. Magnetic Resonance Imaging (MRI) av kjeveledd kan være til hjelp i det diagnostiske arbeidet, men den kliniske undersøkelsen er avgjørende for diagnose og valg av behandling. Ved smerter og om funksjonen er dårlig, må konservativ behandling forsøkes først. Det innebærer trening av kjevemuskler og ofte en bittskinne for avlastning av kjeveledd og tyggemuskulatur. Ved utilstrekkelig respons kan kirurgi vurderes, i første rekke artrocentese eller artroskopi. Åpen kjeveleddskirurgi er sjeldent aktuelt, men kan være nødvendig for å få god funksjon av leddet.

Kjeveledd har ofte blitt omtalt som det glemte leddet, da ansiktet deles av flere spesialiteter innenfor medisin og odontologi; som revmatologi, nevrologi, ØNH, oral kirurgi og tannlege. Pasientene kan ha vanskelig for å forstå hvem som har ansvaret. Dette kan føre til at pasienter «shopper» rundt mellom ulike behandlere. I tillegg er det forskjellige journal- og økonomiske system. Fastlegen vet ikke hva tannlegen gjør av utredninger/behandlinger og vise versa. Pasienter som oppsøker lege for smerte, betaler i henhold til helsetjenestens system. De som søker tannlege, betaler i henhold til tannhelsetjenestens system. Dette er i mindre grad offentlig finansiert, blir derfor dyrere for pasienten og kan derfor styre pasientens valg av primær behandler.

KONKLUSJON

Nedsatt funksjon, krepitasjoner/knepping i kjeveledd og smerter i muskler er tidlige funn ved TMD/TMJD. Disse pasientene trenger tidlig diagnose og behandling for å unngå spredning av smerte, og at de blir kroniske. Det finnes nasjonale retningslinjer for primærhelsetjenesten og for tannhelsetjenesten (www.helsedirektoratet.no/TMD) som kan bidra til bedre omsorg for pasientene og til bedre kommunikasjon mellom leger og tannleger.

Interessekonflikt: Ingen interessekonflikt finnes.

Referanser

1. Berge T, Schjødt B, Bell RF, Johansson A, Paulsberg A-G, Geitung JT, Rosén A. Assessment of patients with severe temporomandibular disorder in Norway – A multidisciplinary approach. Nor Tannlegeforen Tid 2016;126:114–121. http://www.tannlegetidende.no/i/2016/2/d2e2092 2. Rosén A, Lund B, Berge T. Addressing Non-Responding Chronic TMD Patients Experience from a Multidisciplinary Approach. J Otolaryngol Res 2017;1(2):116. http://scientificliterature.org/otolaryngology-rapid-release.html  3. Staniszewski K, Lygre H, Bifulco E, Kvinnsland S, Helgeland E, Willassen L, Berge T, Rosen A. Temporomandibular Disorders Related To Stress and HPA-axis Regulation. Pain Res Manag 2018 May 2;7020751.  doi: 10.1155/2018/7020751 4. Willassen L, Johansson A, Kvinnsland S, Staniszewski K, Berge T, Rosén A. Assessment of self-reported-, provoked and experimental pain in patients with temporomandibular disorders (TMD): a cross-sectional study. Submitted to J Oral Rehab 2018.  5. Aliko A, Ciancaglini R, Alushi A, Tafaj A, Ruci D. Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus and systemic sclerosis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 2011;40:704–709.  6. Weiss PF, Arabshahi B, Johnson A, Bilaniuk LT, Zarnow D, Cahill AM, et al. High prevalence of temporomandibular joint arthritis at disease onset in children with juvenile idiopathic arthritis, as detected by magnetic resonance imaging but not by ultrasound. Arthritis Rheum 2008;58(4):1189–1196.  7. Sankar V, Noujeim M. Oral amnifestations of autoimmune and connective tissue disorders. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2017;25:113–126.  8. Lund B, Holmlund A, Wretlind B, Jalal S, Rosèn A. Reactive arthritis in relation to internal derangements of the temporomandibular joint: a case control study. Br J Oral Maxillofac Surg 2015;53(7):627-632. doi:10.1016/j.bjoms.2015.04.008. 9. Hoffmann RG, Kotchen JM, Kotchen TA, Cowley T, Dasgupta M, Cowley AW Jr. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 2011;27:268-274. 10. Nishiokaa M, Ioib H, Matsumotoa R, Gotoc TK, Nakatad S, Nakasimae A, Countsf AL, Davidovitch Z. TMJ Osteoarthritis/Osteoarthrosis and Immune System Factors in a Japanese Sample. Angle Orthodontist 2008;78:5.  doi:10.2319/091407-438.1. 11. Salinas Fredricson A, Khodabandehlou F, Kruger Weiner C, Naimi-Akbar A, Adami J, Rosén A. Are there early signs that can predict the development of temporomandibular joint diseases? J Oral Science 2018;20;60(2):194-200. doi: 10.2334/josnusd.17-0073.