Hiv-testing utenfor helsevesenet

Tilbake til arbeid etter hjerneslag – en studie fra sju land om personer med funksjonsnedsettelse etter hjerneslag SIN (Sunnaas International Network) Stroke Study

Birgitta Langhammer, | okt 2018 | Diabetes / Hjerte-Kar | Fastleger |

Birgitta Langhammer,
RPT, ph.d.,
OsloMet,
Storbyuniversitetet i Oslo
og Sunnaas HF,
Nesoddtangen

Katharina S Sunnerhagen
MD, ph.d.,
Göteborgs Universitet,
Seksjonen for
klinisk neurovetenskap,
Sahlgrenska akademi

Susanne Sällström
RPT,
MSc Sunnaas HF,
Nesoddtangen

Frank Becker
MD, ph.d.,
Sunnaas HF,
Det Medisinske fakultet,
Universitetet i Oslo

Johan K Stanghelle
MD, ph.d.,
Sunnaas HF,
Det Medisinske fakultet,
Universitetet i Oslo

Studien omfatter pasienter som har gjennomgått spesialisert rehabilitering etter et alvorlig hjerneslag, og problemstillingen er hvorvidt disse er kommet tilbake i arbeid med sin moderate funksjonsnedsettelse seks og 12 måneder etter gjennomgått rehabilitering. Studien er en internasjonal multisenterstudie med deltakere fra rehabiliteringsklinikker i sju land (Norge, Sverige, USA, Kina, Russland, Palestina og Israel).1

Hjerneslag medfører i noen tilfeller funksjonsnedsettelser som har alvorlige konsekvenser,2 ikke bare i fysisk og psykologisk forstand, men også i forhold til arbeid, sosial situasjon og familieforhold. Det synes å være et gjensidig forhold mellom det å ha et arbeid og livstilfredshet. Tilbakegang til arbeid er relatert til bedre fysisk og psykisk funksjon etter hjerneslag.3

Det å kunne gå tilbake til et arbeid etter gjennomgått hjerneslag har vist seg å forbedre generell trivsel og økonomi,2,4 mens det motsatte, ikke å ha et arbeid å gå tilbake til, kan ha en negativ innvirkning på familieforhold, seksualliv, økonomi og fritidsaktiviteter.5 Det er nærliggende å anta at bedre fysisk funksjon leder til høyere arbeidsdeltakelse, men noen studier har vist at 53 % av 161 personer med hjerneslag som var uavhengige i henhold til Barthel-indeksen (BI > 19), og 39 % av 96 personer med hjerneslag, som var svært aktive i henhold til Frenchay Activity Index (FAI > 30/45), ikke var i arbeid.6-8

Disse resultatene indikerer at arbeidsstatus er avhengig av andre faktorer enn fysisk funksjon og selvstendighet i dagliglivets aktiviteter, som ofte er de primære målene i rehabilitering.6-8 Arbeid innebærer tilgang til en sosial arena, som medfører økonomisk uavhengighet og sosialt nettverk.3 Det ikke å være i arbeid kan ha økonomiske konsekvenser for den enkelte, for familien og for samfunnet. I tillegg kan man spekulere på om tilbakegang til arbeidet også har konsekvenser for opprettholdelse av et sosialt nettverk og for selvtilliten; tillit til egenmestring, verdighet og evner. Dette kan også relateres til kultur i den forstand at i en kontekst der individuell uavhengighet dyrkes som en vital dyd, blir det også grunnleggende for sosial rolle og posisjon.9

Det er få studier, som har fokus på hvordan den sosiale situasjonen utvikles for personer med moderat til alvorlig slag etter endt rehabilitering, og enda mindre med et multinasjonalt perspektiv. Sunnaas International Network har gjennomført et internasjonalt, multisenter forskningsprosjekt der målet var å kartlegge innholdet av spesialisert rehabilitering, utfall og sosiale konsekvenser under og etter spesialisert rehabilitering av hjerneslag i syv land.10-14 Her rapporteres de sosiale konsekvenser, målet var å undersøke i hvilken grad personer med hjerneslag gikk tilbake til arbeid, om det var viktig for å opprettholde sin økonomiske situasjon, deltakelse i sosialt nettverk og opprettholdelse av fritidsaktiviteter. I tillegg ble oppfølgning fra helsevesenet i de forskjellige land registrert for å få en oversikt over i hvilken monn trening og behov for hjelp ble fulgt opp i tiden etter rehabilitering i de forskjellige land.

Metode
Designet var en prospektiv, deskriptiv og hypotesegenererende studie, og det ble brukt semi-strukturerte intervjuer med fokus på retur til arbeid, finansiell situasjon, vedlikehold av fritidsaktiviteter, nettverk og registrering av oppfølgingstjenester. Dette ble gjennomført seks og 12 måneder etter utskrivelse fra en klinikk hvor man hadde fått spesialisert rehabilitering etter hjerneslag. De halvstrukturerte spørreskjemaene ble kvalitativt analysert med en induktiv tilnærming ved hjelp av komparativ tekstanalyse.15 To av medforfattere (BL, SS) utførte analysene i fire faser: lesing, tolking, syntetisering i kategorier og konsensus.15

Resultater
I ni klinikker fra sju ulike land ble totalt 230 personer med alvorlig hjerneslag involvert i studien. Deltakerne var forholdsvis unge med alder 49-64 år (tabell 1) og med moderate funksjonsnedsettelser, Modified Rankin Scale (mRS), gjennomsnittlig 3,7 (SD 0,8)/median 4 (IQR 1,0), og grad av alvorlighet ved innleggelse etter National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) var gjennomsnittlig 7,8 (SD 4,4)/median 7 (IQR 6,6). Ved innleggelse var 53,4 % yrkesaktive, 29,1 % var pensjonerte og 17,4 % var arbeidsledige. Sysselsettingsstatus varierte mellom de involverte klinikkene, fra 27 % til 86 %. Seks og 12 måneder etter utskrivning fra rehabilitering kunne 200 respektive 182 pasienter følges opp. Av disse hadde henholdsvis 18 % og 20 % gjenopptatt arbeid seks og 12 måneder etter avsluttet rehabilitering.

Det var således et flertall som ikke kom tilbake i arbeid. Årsakene til dette ble angitt til å være redusert funksjon (42 % og 33 % ved seks og 12 måneder) og førtidspensjonering (28 % og 45 % ved seks og 12 måneder). Personer yngre enn 60 år gikk tilbake til arbeid i høyere grad etter endt rehabilitering enn personer over 60 år både ved seks og 12 måneder (26,7 %/29,8 % versus 6,1 %/8,2 %). Hjerneslaget medførte, i tillegg til redusert funksjon og tap av arbeid, også redusert livskvalitet med alvorlige konsekvenser for noen med skilsmisse, stridigheter i familien, endring av rolle, tap av sosial posisjon og ”respekt”.

Type funksjonsnedsettelser, som gjorde tilbakegang til arbeid vanskelig eller umulig, ble rapportert noe ulik. De ”vestlige” landene rapporterte mer psykologiske og kognitive vanskeligheter etter slag, som fatigue, ensomhet, lav selvtillit, angst, bekymringer, usikkerhet, økt følsomhet for lyd, redusert hukommelse og problemer med konsentrasjon. Det påvirket også sosial deltagelse og nettverk. Flere nevnte at spontanitet ble redusert da alt måtte planlegges, og dette i sin tur førte til lav fysisk og sosial aktivitet. Klinikkene i Midtøsten og Asia fokuserte mer på fysiske funksjonsnedsettelser og sekundære komplikasjoner, som hjerteproblemer, fall og vanskeligheter med mobilitet/gangfunksjon, som reduserte eller hindret tilbakegang til arbeid.

Generelt sett var det liten eller ingen forskjell mellom kjønn i forhold til tilbakegang til arbeid, 18,4 %/38,5 %
av kvinnene og 17,5 %/39,8 % av mennene var i arbeid seks og 12 måneder etter avsluttet rehabilitering. Kjønnsforskjeller ble rapportert hovedsakelig i Palestina, hvor kvinner generelt var mer avhengige av sine familier når det gjaldt omsorg og økonomi. Menn, derimot, syntes å kunne gå tilbake til arbeid i de små familiebedriftene, men ikke i en ledende funksjon, hvilket for noen innebar tap av sosial posisjon.

Den økonomiske situasjonen for de fleste involverte i studien, uavhengig av land, ble påvirket. Det var imidlertid forskjeller mellom land, med en variasjon mellom 29 % til 87 %, som rapporterte forverret finansiell situasjon etter hjerneslaget. I hvilken utstrekning det fantes sosiale sikringsnett i form av privat eller offentlig forsikring, og i hvilken grad disse dekket daglige utgifter, var styrende. For eksempel var det en forskjell mellom sentrene i urbane og landlige områder i Kina, som gjenspeilte ulike lokale sykeforsikringssystemer, og som hadde konsekvenser for enkeltpersoner.

En annen forklarende variabel for redusert finansiell situasjon var skiftet fra arbeidsstatus til arbeidsledig eller pensjonert. Sivil status påvirket ikke den økonomiske situasjon, 51 %/54 % av de som var gifte, 51 %/59 % av ugifte og 44 %/67 % av enker/enkemenn opprettholdt sin økonomiske situasjon ved seks og 12 måneder. Tapet av en arbeidsrolle kan påvirke og eventuelt redusere sosiale nettverk, noe som også kan redusere livstilfredsheten3,4,16. I denne studien ble de sosiale nettverkene rapportert å bli redusert 20 %-70 % ved seks til 12 måneder etter avsluttet rehabilitering. Klinikkene i Kina, USA, Palestina og Sverige rapporterte en høyere negativ endring i sosiale nettverk enn klinikkene i Norge og Israel, noe som indikerte mulige kulturelle forskjeller.

Faktorer som utdanning, alder og funksjonshemning predikerte for retur til arbeid, men dette var også relatert til faktorer som generell arbeidsledighet i de forskjellige land. Mange ulike barrierer kan hindre arbeidsdeltakelse av funksjonshemmede, pensjonister og andre med redusert arbeidsevne. En felles forklaring på de lave sysselsettingsratene i disse gruppene er holdninger og vilje hos arbeidsgivere til å ansette personer med redusert arbeidsevne.17 I tillegg kan insentiver for å gå tilbake til arbeid være små. Mange personer med redusert funksjon arbeider deltid, noe som innebærer lav lønn. Dette kan også føre til at de kan miste finansiell støtte fra sykeforsikringen, samt at de kan miste pensjonsrettigheter. Andre hindringer som fremholdes er at reiseutgifter overstiger inntjeningen i deltidsarbeid.3,4

KONKLUSJON

Denne internasjonale multisenter-studien viser at det er mulig å gå tilbake til arbeid etter et alvorlig hjerneslag med påfølgende spesialisert/omfattende rehabilitering, men studien viser at dette i praksis gjelder et lite mindretall. Men i hvilken grad det er mulig er avhengig funksjonsnedsettelsens omfang, individets alder og utdanning. Uavhengig av land så ble det rapportert en endret økonomisk situasjon, reduserte sosiale nettverk og redusert tilfredshet med livet.

Interessekonflikter: Ingen

Referanser

1. Langhammer B, Sunnerhagen KS, Sällström S, Becker F, Stanghelle JK. Return to work after specialized rehabilitation – An explorative longitudinal study in a cohort of severely disabled persons with stroke in seven countries: The Sunnaas International Network stroke study. Brain and Behavior. 2018;8(8):e01055. doi:10.1002/brb3.1055. 2. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke in 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;18(383)(9913):245–254. 3. Daniel K, Wolfe CD, Busch MA, McKevitt C. What are the social consequences of stroke for working-aged adults? A systematic review. Stroke 2009;40(6):431–440. 4. Vestling M, Tufvesson B, Iwarsson S. Indicators for return to work after stroke and the importance of work for subjective well-being and life satisfaction. J Rehabil Med 2003;35(3):127–131. 5. Treger I, Shames J, Giaquinto S, Ring H. Return to work in stroke patients. Disabil Rehabil 2007;29(17):1397–1403. 6. Bonner B, Pillai R, Sarma PS, Lipska KJ, Pandian J, Sylaja PN. Factors predictive of return to work after stroke in patients with mild–moderate disability in India. Eur J Neurol 2016;23(3):548–553. 7. Busch M, Coshall C, Saka ö, Wolfe CDA. Sociodemographic differences in return to work after stroke: a follow-up study with the South London Stroke Register. Cerebrovasc Dis 2007;23(suppl 2):31. 8. Sæki S. Disability management after stroke: its medical aspects for workplace accommodation. Disabil Rehabil 2000;22:578–582. 9. Saeki S, Matsushima Y, Kato N, Itoh H, Shiraishi J. Comparison of the Time Course of Return to Work after Stroke between Two Cohort Studies in Japan. J UOEH 2016;38(4):311–315. 10. Steele L, Lynch S. The Pursuit of Happiness in China: Individualism, Collectivism, and Subjective Well-Being during China’s Economic and Social Transformation. Soc Indic Res 2013;114(2) doi:10.1007/s11205-012-0154-1. 11. Langhammer B, Stanghelle JK, Sällström S, et al. An international multicenter study of specialized rehabilitation for stroke patients. Protocol of the Sunnaas InterNational (SIN) stroke project. J of Clin Trials 2015:5:2:1–4. 12. Langhammer B, Becker F, Sunnerhagen KS, et al. Specialized stroke rehabilitation services in seven countries. Preliminary results from nine rehabilitation centers. Int J Stroke 2015;10:1236–1246. ISSN: 1747-4949, 2015 Aug 18 . 13. Langhammer B, Sunnerhagen KS, Lundgren-Nilsson Å, et al. Factors enhancing activities of daily living after stroke in specialized rehabilitation. An observational multicenter study within the Sunnaas International Network. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2017. DOI: 10.23736/S1973-9087.17.04489-6. 14. Langhammer B, Sunnerhagen KS, Stanghelle JK, Sällström S, Becker F, Fugl-Meyer K. Life satisfaction in persons with severe stroke. A longitudinal report from the Sunnaas International Network (SIN) stroke study. ESJ 2017;2(2):154–162. 15. Malterud K. Qualitative Methods in Medical Research: An Introduction (Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring) (3. utg.). 2012 Oslo, Universitetsforlaget. 16. Bråthen M, Nielsen RA. The disability reform. Consequences for the labour market participation. (Uførereformen Konsekvenser for yrkesaktiviteten) Fafo-rapport 2016:27. 17. Wolfenden B, Grace M. Vulnerability and Post-Stroke Experiences of Working-Age Survivors during Recovery. SAGE Open 2015; Vol 5, Issue 4 . DOI 10.1177/2158244015612877.