Vanskelige gallegangssteiner

Lars Aabakken | Mar 2019 | |

Lars Aabakken
overlege,
Avdeling for transplantasjonsmedisin,
OUS-Rikshospitalet

Gallestein oppstår oftest i galleblæren, men de fleste av dem er asymptomatiske, iallfall i mange år. Dersom de gir problemer der (kolecystitt) er behandlingen kirurgisk, med kolecystektomi, vanligvis laparoskopisk. Gallesteiner i intra- eller ekstrahepatiske galleveier er derimot sjeldent asymptomatiske. De rekruttereres oftest fra galleblæren, men kan også oppstå de novo i galleveiene, spesielt ved gangpatologi. Disse steinene gir typisk smerteanfall under høyre costalbue, men kan også føre til ikterus og bakteriell kolangitt, og er nesten alltid behandlingsindikasjon.  Gallegangene er imidlertid vanskelig tilgjengelige for kirurgi, og behandlingen er i hovedsak endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) med sfinkterotomi og steinekstraksjon. Dette er ofte en ukomplisert prosedyre, men noen av disse steinene er vanskelig å fjerne. Denne artikkelen tar for seg denne tilstanden og hvilke behandlingsmuligheter vi har tilgjengelig. Definisjon Det er ulike måter å definere vanskelige gallegangssteiner på. Mange publikasjoner angir steindiameter > (10-)15mm, men dette er bare en del av problematikken. Relasjonen til kaliberet på gallegangen er svært viktig, da innkilte steiner er den hyppigste problemstillingen vi møter; store steiner i enda større galleganger lar seg vanligvis håndtere med vanlige metoder.  Multiple steiner kan være problematiske, men vanligvis innebærer det bare en mer langvarig prosedyre. Intrahepatiske steiner er som regel vanskelige å fjerne, og både perkutane rendez-vous-prosedyrer og leverkirurgi kan bli nødvendig. Andre faktorer enn selve steinen kan også gjøre det vanskelig. Småkalibrede galleganger, stenoser og recesser kan være et problem og kan også bidra til dannelsen av gallesteiner. Periampullære divertikler er varierende forstyrrende, og kirurgiske endringer i anatomien er også et problem, f.eks. B-II-reseksjon eller roux-slynger.  Identifiseringen av vanskelige gallegangssteiner er viktig fordi det kan bedre planleggingen av ERCP-prosedyren, f.eks. med hensyn til tidsbehov, sedasjon/anestesi, utstyr og kompetanse hos endoskopøren.  Forekomst Forekomsten av vanskelige gallestein avhenger naturligvis av definisjonen som velges. Tallene i figur 2 gir likevel en indikasjon på forekomsten...